Centro de recursos
.jpg?anchor=13,195&q=80&color=ffffffff&u=lywnjt&w=375)
Ya llegó el beneficio de Medicare de $50 por dosis de GLP-1 para bajar de peso
Nuevo programa puente de 18 meses comienza en julio y ofrece grandes ahorros para ciertas personas inscritas en la Parte D de Medicare.
Kiersten Essenpreis
Puntos principales
- El nuevo programa temporal de transición de GLP-1 empieza el 1.º de julio. No está dentro de la Parte D de Medicare.
- Millones de nuevos beneficiarios podrían reunir los requisitos.
- No todos los beneficiarios pueden obtener las dosis de GLP-1 de $50.
- Las reglas del nuevo programa podrían resultar complicadas.
- El programa se extendió de 6 a 18 meses.
La cobertura de Medicare para los GLP-1 para bajar de peso, que sigue evolucionando, entra esta semana en una nueva fase audaz.
A partir del 1.º de julio y hasta finales del 2027, un nuevo programa piloto permitirá que algunos beneficiarios de los planes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que quieran bajar libras de más y mantener la pérdida de peso obtengan inyecciones o tabletas de Wegovy, tabletas de Foundayo o la pluma KwikPen de Zepbound con un copago mensual de $50.
El programa puente de 18 meses de Medicare para GLP-1 busca hacer que estos medicamentos populares pero costosos sean más accesibles para personas inscritas en la Parte D de Medicare que reúnen ciertos criterios médicos y a quienes se les receten estos medicamentos solo para controlar el peso.
Pero como el programa funciona fuera de la cobertura del plan de la Parte D de Medicare, los copagos de $50 no contarán para los deducibles de la Parte D ni para el límite de gastos de bolsillo de $2,100 de la Parte D para el 2026, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El copago tampoco participa en el Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare, que permite a los beneficiarios distribuir sus costos de medicamentos de bolsillo a lo largo del año calendario.
La nueva cobertura de GLP-1 no es a través de la Parte D de Medicare
Aunque el programa no forma parte de la cobertura de la Parte D, los beneficiarios de Medicare solo pueden participar si están inscritos en un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D que reúna los requisitos dentro de Medicare Original, o en un plan Medicare Advantage que reúna los requisitos y ofrezca cobertura de medicamentos recetados.
Incluso las personas inscritas en algunos tipos de planes de Medicare menos comunes (en inglés) pueden participar, siempre que también tengan un plan independiente de la Parte D. Eso incluye a quienes están en el Programa de Atención Integral para Personas Mayores (PACE), disponible en algunos estados, que permite que personas que necesitan atención de hogar de ancianos permanezcan en casa.
Según los CMS, la mayoría de los aproximadamente 57 millones de beneficiarios inscritos en planes de la Parte D de Medicare están en planes que cumplen con los requisitos. Pero el programa puente dependerá de proveedores y farmacéuticos para identificar a los beneficiarios que potencialmente serían aptos para el beneficio y presentar los formularios requeridos.
Una empresa externa, Humana, procesará las reclamaciones del programa, las solicitudes de autorización previa y manejará los pagos a las farmacias, dicen los CMS. Los planes de la Parte D de Medicare no formarán parte de ese proceso.
“No solo los costos no cuentan para tu límite de gastos de bolsillo, tu deducible ni nada por el estilo, sino que, si hay un problema, necesitas ir a Medicare. No vas a tu plan".
“No solo los costos no cuentan para tu límite de gastos de bolsillo, tu deducible ni nada por el estilo, sino que, si hay un problema, necesitas ir a Medicare. No vas a tu plan. Y ahí es donde creo que va a haber algo de confusión”, dice Leigh Purvis, directora principal de política de medicamentos recetados en el Instituto de Políticas Públicas de AARP. “Se va a complicar rápido".
AARP ayudará a brindar información sobre el programa y seguirá de cerca su implementación por posibles problemas que los inscritos en Medicare puedan encontrar al intentar acceder al beneficio, dice Purvis.
“Simplemente hay muchos puntos donde las cosas podrían quedar en el aire”, dice ella.
Los CMS están avisando a médicos y farmacéuticos sobre los nuevos requisitos y el flujo administrativo del nuevo programa.
Pero “todavía hace falta más difusión para informar por completo tanto a los pacientes como a los proveedores sobre el programa”, dice Anders Gilberg, vicepresidente sénior de asuntos del Gobierno de la Asociación de Administración de Grupos Médicos. La organización representa a profesionales que dirigen las oficinas administrativas de unas 15,000 prácticas médicas.
Millones podrían cualificar para copagos de $50 por GLP-1
El programa puente a nivel nacional marca un hito importante de cobertura para Medicare. Originalmente estaba previsto que durara seis meses, hasta finales del 2026. Hasta ahora, el programa no cubriría cualquier medicamento GLP-1 para bajar de peso, como Ozempic y Mounjaro, a menos que tuvieras sobrepeso y otra enfermedad que los GLP-1 puedan tratar, como diabetes tipo 2; apnea del sueño; o exceso de grasa en el hígado, una enfermedad conocida como MASH.
Al poner los GLP-1 a disposición de más personas inscritas en Medicare a un precio fijo y con menos limitaciones, el programa puente está diseñado para llevar los enormes beneficios de salud de estos medicamentos a un número incalculable de nuevos beneficiarios adultos de planes de la Parte D de Medicare que reúnan los requisitos.
Obtén orientación gratis y personalizada sobre planes de Medicare para ayudarte a explorar tus opciones y elegir el plan correcto
“Podríamos estar hablando de millones de personas”, dice Juliette Cubanski, vicepresidenta y directora del Programa de Política de Medicare en KFF, una organización sin fines de lucro y sin afiliación política.
Los GLP-1, o agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón, son una clase de medicamentos creados para tratar la diabetes tipo 2 al ayudar al páncreas a liberar insulina cuando los niveles de azúcar en la sangre están altos. Estos medicamentos también pueden ayudar con la pérdida de peso porque te hacen sentir lleno más rápido.
También se ha demostrado que los medicamentos reducen las complicaciones de la enfermedad renal, mejoran la salud del corazón y del hígado, tratan la apnea del sueño en adultos con sobrepeso, e incluso protegen el cerebro.
Pero aproximadamente el 56% de los usuarios de GLP-1 dicen que los medicamentos son difíciles de pagar, con 1 de cada 4 dice que son “muy difíciles” de pagar, según una encuesta reciente de KFF (en inglés).
Se cree que más de 2 de cada 3 personas inscritas en Medicare tienen obesidad o sobrepeso según su índice de masa corporal (IMC), una estimación de la grasa corporal basada en la estatura y el peso. El 34% fueron clasificados con obesidad, con un IMC de 30 o más en el 2021, informó la Oficina de Presupuesto del Congreso en el 2024. Otro 35% fueron clasificados con sobrepeso, con un IMC de 25 a 30.
Esas cifras sugieren que casi 48.4 millones de los 70.2 millones de inscritos en Medicare actualmente podrían tener obesidad o sobrepeso.
Y aunque el 81.3% tienen cobertura de la Parte D —unas 57 millones de personas— menos de 1 de cada 10 personas de 65 años o más usan GLP-1, según la misma encuesta de KFF. Eso se compara con el 22% de las personas de 50 a 64 años. El menor uso entre las personas de 65 años o más probablemente se debe a que Medicare no cubre recetas solo para la pérdida de peso, dice KFF.
Es decir, hasta ahora.
No todos los beneficiarios de la Parte D de Medicare reúnen los requisitos
"Esta demostración está dirigida a los beneficiarios que actualmente no tienen una indicación médica cubierta para recibir un GLP-1 a través de su plan de la Parte D”, dijo un funcionario de los CMS durante un seminario web reciente sobre el programa, organizado por la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios. El programa piloto “no es para beneficiarios con diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño o MASH”.
Esos inscritos —y aquellos a quienes se les recetaron GLP-1 para reducir el riesgo de ataque cardíaco, derrame cerebral o cirugía de derivación coronaria— no son aptos para el programa y pueden obtener cobertura de Medicare para los medicamentos solo a través de su plan de la Parte D, dice CMS.
Los inscritos que reúnen los requisitos para el nuevo programa deben tener al menos 18 años y cumplir con los siguientes criterios clínicos cuando se inicie el tratamiento con GLP-1. Deben tener un IMC de:
- 35 o más.
- 30 o más y un diagnóstico de enfermedad renal crónica en etapa 3 o superior; insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, —cuando el corazón bombea normalmente pero está demasiado rígido para relajarse y llenarse bien entre latidos—; o presión arterial alta no controlada a pesar del tratamiento continuo con dos medicamentos para la hipertensión.
- 27 o más y un diagnóstico de prediabetes; ataque cardíaco previo; derrame cerebral previo; o enfermedad arterial periférica sintomática, cuando las arterias estrechas reducen el flujo de sangre a los brazos y las piernas y causan dolor o calambres.
Según los CMS, la mayoría de las personas inscritas en la Parte D, incluidas las que reciben la cobertura de la Parte D a través de Medicare Advantage y aquellas que tienen cobertura tanto de Medicare como de Medicaid, están en planes que cumplen con los requisitos. También deben cumplir con los criterios de autorización previa del programa.
Las reglas del programa podrían resultar complicadas
Para obtener medicamentos cubiertos bajo el nuevo programa, los proveedores deben presentar una solicitud de autorización previa y una receta para un medicamento GLP-1 para un uso aprobado. El farmacéutico envía la solicitud al programa puente, que la revisa.
Los CMS buscan dar una respuesta en 72 horas para las decisiones de autorización previa. Si se aprueba, la farmacia entonces puede surtir la receta, así que la primera vez probablemente los pacientes no saldrán de la farmacia con sus medicamentos del primer mes.
“Obviamente, algunas determinaciones de autorización previa se harán más rápido. Algunas, esperamos, instantáneamente. Pero nos estamos comprometiendo a un tiempo de respuesta de 72 horas”, dijo un funcionario de CMS durante el seminario web.
El programa también exige que los proveedores certifiquen que un GLP-1 recetado es para reducir el exceso de peso y mantener la pérdida de peso en combinación con cambios en el estilo de vida, incluyendo dieta y ejercicio, dice CMS.
Una vez que la primera receta de 28 o 30 días sea aprobada a través del programa, las siguientes no requerirán autorización previa a menos que el beneficiario cambie a un medicamento cubierto diferente, dice CMS.
“Me imagino que lo resolveremos. Pero hay muchísimas variables”.
“Me imagino que lo resolveremos”, dijo Gilberg sobre el personal de los consultorios médicos que probablemente manejará algunos de los requisitos administrativos del programa para los proveedores. “Pero hay muchísimas variables, como: ¿Qué tipo de plan tienes? ¿Cuáles son tus diagnósticos? Simplemente hay muchas variables que se van a tener que ir resolviendo en cada caso en que un médico le recete uno de estos a un paciente con Medicare”.
La Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios, que representa a farmacéuticos independientes, está ocupada asegurándose de que sus miembros conozcan el programa porque la mayoría de los cambios en los beneficios de Medicare normalmente ocurren en enero, dice Lisa Schwartz, directora sénior de asuntos profesionales del grupo comercial sin fines de lucro.
“Afortunadamente, una vez que quien receta completa la autorización previa del medicamento, el programa usa procesos rutinarios de farmacia”, le dijo Schwartz a AARP. “Les recomendaríamos a los pacientes que traten de tener un poco de paciencia extra con su proveedor y la farmacia durante el primer mes más o menos”.
Al ofrecer GLP-1 a un precio negociado por los CMS, el programa puente intentará mejorar la salud de los inscritos y reducir el gasto a largo plazo de Medicare, dijo un funcionario de los CMS.
El nuevo programa de GLP-1 durará 18 meses
El programa fue concebido como un puente de seis meses hacia un programa piloto propuesto de Medicare que iba a lanzarse en enero del 2027. Habría continuado los copagos de $50 para los GLP-1 cubiertos a través de los planes participantes de la Parte D.
El programa de prueba, conocido como BALANCE, estaba programado para funcionar en la Parte D hasta el 2031 y habría cubierto todas las formulaciones de Mounjaro, Ozempic, Rybelsus y Wegovy, junto con la formulación KwikPen de Foundayo y Zepbound.
Pero en abril, los CMS pospusieron indefinidamente la prueba y extendieron el programa puente por un año. Los CMS recopilarán y compartirán los datos del uso de GLP-1 del programa puente con las aseguradoras de la Parte D y los usará para decidir después si el programa piloto se llevará a cabo.
El programa de prueba BALANCE se lanzó en Medicaid en mayo del 2026 y está programado para concluir allí al final del 2031.
El programa puente y el modelo BALANCE están entre varias iniciativas de la Administración Trump diseñadas para ampliar el acceso y bajar el costo de los medicamentos GLP-1.
En noviembre del 2025, la Administración anunció acuerdos con Eli Lilly y Novo Nordisk para ofrecer sus GLP-1 a precios reducidos. TrumpRx empezó a ofrecer precios con descuento en GLP-1 a principios de este año.
Ozempic, Rybelsus y Wegovy estaban entre los 15 medicamentos seleccionados para las negociaciones de precios de medicamentos de Medicare en el 2025 que se espera que ofrezcan costos más bajos en el 2027. Medicare gastó $15,200 millones en estos medicamentos GLP-1 en el 2024.
Las investigaciones sugieren que Medicare podría gastar 65,900 millones en GLP-1 durante los próximos 10 años. Sin embargo, ese mayor uso podría ahorrar un estimado de $18,200 millones en costos de tratamientos médicos, lo que daría como resultado un aumento neto de $47,700 millones.
Únete a nuestra lucha para proteger Medicare
AARP trabaja para fortalecer Medicare. Esto es lo que puedes hacer para ayudar.
- Inscríbete (en inglés) para convertirte en activista de AARP y recibir las últimas noticias y alertas sobre los temas que más te importan.
- Conoce más sobre cómo luchamos por ti ante el Congreso y en todo el país.
- Mira la investigación más reciente de AARP (en inglés) sobre Medicare, incluyendo Prescription Drug Costs Continue to Vex Midlife and Older Adults (Costos de los medicamentos recetados siguen siendo un problema para los adultos de mediana edad y mayores - en inglés).
- AARP es tu defensora incansable en los asuntos de importancia para los adultos mayores de 50 años. Hazte socio o renueva tu membresía hoy.
Membresía de AARP: $15 por tu primer año cuando te inscribes en la renovación automática.
Obtén acceso instantáneo a productos y a cientos de descuentos exclusivos para socios, una segunda membresía gratis y una suscripción a la revista AARP The Magazine.
También te puede interesar
Las finanzas de Medicare enfrentan dificultades
Las reservas del fondo fiduciario para hospitales enfrentan riesgo de agotarse en el 2033, a menos que el Congreso actúe.
Qué buscar en un agente o corredor de Medicare
Conoce las diferencias entre agentes y corredores y las preguntas que debes hacerles.
¿Puedes usar Medicare mientras viajas?
Cómo funcionan Medicare, Medigap, Medicare Advantage y la Parte D de Medicare fuera de tu estado.