Algunos planes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare tienen restricciones sobre la cobertura de ciertos medicamentos, incluso si están incluidos en la lista de medicamentos cubiertos que figura en el plan, que se denomina “formulario”.
Las tres restricciones más comunes son las siguientes:
- Autorización previa
- Tratamiento escalonado
- Límites de cantidad
Los planes de la Parte D establecen estas restricciones, no Medicare, y las restricciones varían de un plan a otro. Es posible que debas obtener permiso especial antes de que tu plan cubra el medicamento o la dosis que se te ha recetado.
¿Qué es la autorización previa en un plan de la Parte D de Medicare?
Autorización previa significa que tú o tu médico deben comunicarse con el plan y obtener permiso antes de surtir ciertas recetas que por lo general son caras. El médico tiene que verificar que el fármaco es médicamente necesario en tu situación específica. En algunos casos, el plan requiere autorización previa porque un medicamento muy potente causa inquietud por la seguridad del paciente si no se toma de manera apropiada, se usa durante demasiado tiempo o se receta para una enfermedad para cuyo tratamiento no esté indicado originalmente.
Medicare Advantage también usa este criterio. La Parte D, que compras a una aseguradora privada que Medicare regula, no es la única parte de Medicare que puede requerir autorización previa. La mayoría de los planes de Medicare Advantage, que también ofrecen las aseguradoras privadas con aprobación de Medicare, requieren autorización previa para algunas recetas y ciertos medicamentos que se administran en el consultorio del médico.
La pregunta clave que las aseguradoras desean que se responda es esta: ¿por qué se recetó este medicamento en particular, y no una alternativa que podría ser menos costosa o considerarse más segura?
Un plan también puede requerir autorización previa si existe la posibilidad de que el medicamento sea cubierto bajo la Parte A, la Parte B o la Parte D de Medicare y el plan desea obtener más información sobre las circunstancias en las que se ha recetado. La Parte D por lo general cubre los medicamentos que tomas en casa. La Parte B de Medicare por lo general cubre el tratamiento en el consultorio del médico, y la Parte A o la Parte B de Medicare pueden cubrir el tratamiento con medicamentos en el hospital.
Si tu plan considera que el tratamiento corresponde a la Parte D, cubrirá el medicamento. De lo contrario, el médico debe presentar tu reclamación a Medicare bajo las partes A o B.
¿Qué es el tratamiento escalonado de la Parte D de Medicare?
El tratamiento escalonado a menudo requiere que pruebes un medicamento menos costoso que sea eficaz para tratar tu enfermedad antes de que el plan cubra un medicamento recetado más caro, incluso si ambos medicamentos están incluidos en la lista de medicamentos del plan. Por ejemplo, algunos planes requieren que primero pruebes un medicamento genérico y luego una marca de medicamento menos costosa antes de cubrir una marca de medicamento más cara.
El médico puede comunicarse con el plan para solicitar una excepción si cree que experimentarás una reacción al medicamento menos costoso o que será menos eficaz.
¿Qué son los límites de cantidad de la Parte D de Medicare?
Se imponen límites de cantidad cuando el médico te receta una dosis o cantidad del medicamento que es mayor de la que el plan considera normal para tratar tu enfermedad o que se receta durante un largo período de tiempo. El plan no cubrirá la cantidad recetada a menos que el médico pida una excepción y muestre que el medicamento adicional es necesario para brindarte tratamiento eficaz.
¿Qué sucede si aun así se me deniega la cobertura que necesito?
Medicare establece un proceso de apelación si crees que una receta que necesitas se rechazó de manera injusta después de que el médico solicitara una excepción. Y si crees que tu salud podría verse gravemente perjudicada mientras esperas la resolución, pide primero una decisión rápida al plan.
Si el médico y tú piden una decisión rápida, los funcionarios del plan tienen que tomar una decisión antes de transcurridas 72 horas. El plan está obligado a explicarte por escrito cómo presentar una apelación. Si el plan no decide a tu favor, una organización independiente que trabaja para Medicare, no para el plan, revisa la apelación.
Medicare tiene cinco niveles en total para el proceso de apelación, que puede culminar con una revisión en un tribunal federal de distrito:
- Redeterminación por parte del plan de medicamentos
- Revisión por parte de una entidad de evaluación independiente
- Audiencia ante un juez de derecho administrativo de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare
- Revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare
- Revisión de un tribunal federal si el monto en tu caso excede $1,760 en el 2022
¿Cómo obtengo información sobre qué planes restringen mis medicamentos?
Cada plan decide qué medicamentos restringir, no es una decisión de Medicare. Por tanto, es posible que descubras que un plan cubre el medicamento de forma automática, mientras que otro limita la cobertura o requiere autorización previa.
Antes de elegir un plan de la Parte D para el año, investiga si tiene alguna restricción para tus medicamentos. Puedes consultar una lista de los medicamentos del plan que requieren autorización previa, el tratamiento escalonado o los límites de cantidad en la documentación sobre el plan de la aseguradora, que por lo general se publica en su sitio web.
También puedes ver si el plan tiene alguna restricción sobre tus medicamentos al comparar los planes de la Parte D en el buscador de planes de Medicare. Después de ingresar tu código postal e identificar los planes de la Parte D, añade tus medicamentos y tus farmacias preferidas. Es posible que descubras que tus medicamentos y tus farmacias ya aparecen en la lista si inicias sesión en tu cuenta de Medicare en línea antes de acceder al buscador de planes.
En el buscador de planes, verás una lista de los planes que se ofrecen en tu zona con una estimación de los costos anuales de los medicamentos y las primas. En cada plan, bajo el encabezado Medicamentos, haz clic en Ver medicamentos y sus costos y luego desplázate hacia abajo en la sección Costo mensual total estimado del medicamento. A continuación, haz clic en + Ver más cobertura de medicamentos.
Si te desplazas hacia abajo hasta Otra información del medicamento, verás una lista de verificación para tus medicamentos con secciones para autorización previa, límites de cantidad o tratamiento escalonado (también llamado terapia de pasos). Veras un Sí en las casillas que indican restricciones para tus medicamentos.
Ten en cuenta lo siguiente
Algunos planes te permiten trasladar de un año a otro la cobertura otorgada a través de una excepción. Otros requieren que solicites una excepción para el mismo medicamento una vez al año o en algunos casos con más frecuencia.
Si tu plan actual te ha otorgado una excepción para usar tu medicamento y consideras cambiar a otro plan durante el período de inscripción abierta, asegúrate de que el nuevo plan no imponga restricciones al mismo medicamento.
Si ya tomas un medicamento, tienes derecho a que te lo surtan por 30 días durante los primeros 90 días de inscripción en un nuevo plan aunque el plan imponga restricciones a este medicamento o no lo cubra. Este período de gracia, también llamado “suministro de transición”, te proporciona tiempo para trabajar con tu médico a fin de cambiar a un medicamento alterno o solicitar una excepción.
Algo importante: si presentas una solicitud de excepción y el plan no procesa la excepción al final del período de 90 días del suministro de transición, tiene que continuar surtiéndolo temporalmente hasta que se complete la excepción.
Actualizado el 21 de septiembre de 2022