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¿Qué significan autorización previa y tratamiento escalonado en los planes de medicamentos recetados de la Parte D?


Algunos planes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare limitan la cobertura de ciertos medicamentos, incluso si están en la lista de medicamentos cubiertos del plan, que se llama formulario.

Las tres restricciones más comunes son:

  • Autorización previa
  • Tratamiento escalonado
  • Límites de cantidad
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Los planes de la Parte D establecen estas restricciones, no Medicare, y las restricciones varían de un plan a otro. Esto significa que es posible que necesites obtener un permiso especial antes de que tu plan cubra un medicamento o una dosis.

¿Qué es la autorización previa en la Parte D de Medicare?

Con autorización previa, tú o tu médico deben comunicarse con el plan para obtener permiso antes de que una farmacia pueda surtir ciertos medicamentos recetados, generalmente costosos. El médico tiene que verificar que el fármaco es médicamente necesario en tu situación específica. En algunos casos, el plan requiere autorización previa porque un medicamento muy potente causa inquietud por la seguridad del paciente si no se toma de manera apropiada, se usa durante demasiado tiempo o se receta para una enfermedad para cuyo tratamiento no esté indicado originalmente.

Medicare Advantage también usa este criterio. La Parte D, que compras a una aseguradora privada que Medicare regula, no es la única parte de Medicare que puede requerir autorización previa. La mayoría de los planes de Medicare Advantage, que también ofrecen las aseguradoras privadas con aprobación de Medicare, requieren autorización previa para algunas recetas y ciertos medicamentos que se administran en el consultorio del médico.

La pregunta clave que las compañías de seguros quieren contestar es: ¿Por qué se recetó este medicamento en particular en lugar de una alternativa que podría ser menos costosa o considerarse más segura? 

Un plan también puede requerir autorización previa si existe la posibilidad de que el medicamento sea cubierto bajo la Parte A, la Parte B o la Parte D de Medicare y la aseguradora desea obtener más información sobre las circunstancias en las que se ha recetado el medicamento.

  • La Parte D de Medicare por lo general cubre los medicamentos que tomas en casa.
  • La Parte B de Medicare generalmente cubre el tratamiento en el consultorio del médico.
  • La Parte A o la Parte B de Medicare pueden cubrir la terapia con medicamentos en un hospital.

Si tu plan está de acuerdo con el tratamiento bajo la Parte D, cubrirá el medicamento. De lo contrario, el médico debe presentar tu reclamación a Medicare bajo las partes A o B.

¿Qué es el tratamiento escalonado de la Parte D de Medicare?

El tratamiento escalonado a menudo requiere que pruebes un medicamento menos costoso que sea eficaz para tratar tu enfermedad antes de que el plan cubra un medicamento recetado más caro, incluso si ambos medicamentos están incluidos en la lista de medicamentos del plan. Por ejemplo, algunos planes requieren que primero pruebes un medicamento genérico y luego una marca de medicamento menos costosa antes de cubrir una marca de medicamento más cara.

El médico puede comunicarse con el plan para solicitar una excepción si cree que experimentarás una reacción al medicamento menos costoso o que será menos eficaz.

¿Qué son los límites de cantidad de la Parte D de Medicare?

Se imponen límites de cantidad cuando el médico te receta una dosis o cantidad del medicamento que es mayor de la que el plan considera normal para tratar tu enfermedad o que se receta durante un largo período de tiempo. El plan no cubrirá la cantidad recetada a menos que el médico pida una excepción y muestre que el medicamento adicional es necesario para brindarte tratamiento eficaz.

¿Qué sucede si aun así se me deniega la cobertura que necesito?

Si tú o tu médico piden una excepción a la restricción, tu plan por lo general debe tomar una decisión dentro de 72 horas, o 24 horas si tu médico pide una decisión acelerada porque tu salud podría estar en peligro si te retrasas.

Si se deniega la solicitud, tu plan debe darte instrucciones por escrito sobre cómo presentar una apelación.

Medicare tiene cinco niveles en total para el proceso de apelación, que puede culminar con una revisión en un tribunal federal de distrito:

1. Redeterminación por parte del plan de medicamentos.

2. Revisión por parte de una entidad de evaluación independiente.

3. Audiencia ante un juez de derecho administrativo de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare.

4. Revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare.

5. Revisión de un tribunal federal si el monto en tu caso es por lo menos $1,840 en el 2024.

¿Cómo obtengo información sobre qué planes restringen mis medicamentos?

Antes de elegir un plan de la Parte D para el año, investiga si tiene alguna restricción para tus medicamentos. Debido a que cada plan decide qué medicamentos restringirá, algunos medicamentos pueden estar cubiertos automáticamente, mientras que otros pueden requerir autorización previa. Puedes consultar una lista de los medicamentos del plan que requieren autorización previa, el tratamiento escalonado o los límites de cantidad en la documentación sobre el plan de la aseguradora, que por lo general se publica en su sitio web.

También puedes ver si el plan tiene alguna restricción sobre tus medicamentos al comparar los planes de la Parte D en el buscador de planes de Medicare. Después de ingresar tu código postal e identificar los planes de la Parte D, añade tus medicamentos y tus farmacias preferidas. Es posible que descubras que tus medicamentos y tus farmacias ya aparecen en la lista si inicias sesión en tu cuenta de Medicare en línea antes de acceder al buscador de planes.

En el buscador de planes, verás una lista de los planes que se ofrecen en tu zona con una estimación de los costos anuales de los medicamentos y las primas. En cada plan, bajo Medicamentos, haz clic en Ver medicamentos y sus costos y desplázate hacia abajo para ver el costo mensual estimado de los medicamentos. A continuación, haz clic en + Ver más cobertura de medicamentos.

Si te desplazas hacia abajo hasta Otra información del medicamento, verás una lista de verificación para tus medicamentos con secciones para autorización previa, límites de cantidad o tratamiento escalonado (también llamado terapia de pasos). Verás un en las casillas que indican restricciones para tus medicamentos. 

Ten en cuenta lo siguiente

Algunos planes te permiten trasladar de un año a otro la cobertura otorgada a través de una excepción. Otros requieren que solicites una excepción para el mismo medicamento una vez al año o en algunos casos con más frecuencia.

Si tu plan actual te ha otorgado una excepción para usar tu medicamento y estás considerando cambiar a otro plan durante la inscripción abierta, averigua si el otro plan impone restricciones sobre el mismo medicamento. 

Si ya tomas un medicamento, tienes derecho a que te lo surtan por 30 días durante los primeros 90 días de inscripción en un nuevo plan aunque el plan imponga restricciones a este medicamento o no lo cubra. Este período de gracia, también llamado “suministro de transición”, te proporciona tiempo para trabajar con tu médico a fin de cambiar a un medicamento alterno o solicitar una excepción.

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