¿Qué es la autorización previa en Medicare?

Los requisitos de autorización previa son mucho más comunes en los planes Medicare Advantage. Un estudio de los investigadores de salud KFF, anteriormente Kaiser Family Foundation, encontró que casi todos los beneficiarios de Medicare Advantage en el 2023 —el 99%— están inscritos en planes que requieren autorización previa para algunos servicios.  

Algunos de los servicios más comunes que requieren autorización previa para los planes Medicare Advantage incluyen: 

• Medicamentos de la Parte B: los medicamentos que generalmente se toman en el consultorio del médico, donde el 99% de los beneficiarios están inscritos en planes Advantage que requieren aprobación previa
• Equipo médico duradero: 99%
• Estadías en centros de enfermería especializada: 99%
• Estadías hospitalarias repentinas y a corto plazo (atención de casos agudos): 98%
• Hospitalización psiquiátrica: 93%
• Pruebas de laboratorio y exámenes de diagnóstico: 92%
• Servicios de salud en el hogar: 91%

Si bien solo el 7% de los beneficiarios de Medicare Advantage deben obtener autorización previa para recibir servicios preventivos, saber lo que requiere tu plan puede evitar que te enfrentes a cargos inesperados. 

Se prohíbe a los planes Medicare Advantage aplicar requisitos de autorización previa a los servicios de emergencia, y estos planes deben revelar a los beneficiarios las reglas de autorización previa y otros requisitos de revisión. Antes de elegir un plan Medicare Advantage, lee la evidencia de cobertura (EOC) del plan para obtener más información sobre sus reglas de autorización previa.  

En el 2022, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. estudió una muestra aleatoria de 250 denegaciones de autorización previa que 15 de los planes Medicare Advantage más grandes emitieron del 1 al 7 de junio del 2019. El Gobierno descubrió que Medicare Original probablemente habría cubierto el 13% de los servicios denegados.

A partir del 2024, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigirán que los planes de Medicare Advantage simplifiquen su proceso de autorización previa para asegurar que las personas con Medicare Advantage reciban la misma atención médica necesaria que recibirían en Medicare Original.   

¿Qué es la autorización previa en la Parte D de Medicare?

Muchos planes de medicamentos recetados de la Parte D requieren autorización previa antes de cubrir fármacos caros especializados; medicamentos que pueden usarse indebidamente, como algunos medicamentos derivados del cannabis; o los medicamentos que pueden usarse de maneras que no están aprobados por la FDA, como Ozempic, que Medicare cubre para la diabetes pero no para la pérdida de peso.  

Tú o tu médico deben comunicarse con el plan para demostrar que el fármaco es médicamente necesario antes de poder surtir ciertos medicamentos.  

Una lista de medicamentos que requieren autorización previa está disponible en los documentos de los planes de la Parte D. O puedes ver si los planes en tu área tienen restricciones sobre tus medicamentos al ingresar el nombre del fármaco y la dosis en el buscador de planes de Medicare.

Ten en cuenta lo siguiente

Apelar una denegación de autorización previa puede valer la pena, especialmente con los planes Medicare Advantage.   

En el 2021 se presentaron más de 35 millones de solicitudes de autorización previa a los planes Medicare Advantage, y las aseguradoras rechazaron más de 2 millones de estas solicitudes parcial o totalmente, según informó KFF. Solo el 11% de estas denegaciones fueron apeladas; el 82% de las apelaciones resultaron en la anulación total o parcial de la denegación. 

Comunícate con tu aseguradora de Medicare Advantage para conocer los pasos para apelar. La apelación estándar puede tardar hasta 14 días, pero el plan debe tomar una decisión acelerada en 72 horas si tu médico informa a tu plan que esperar podría poner en peligro tu salud. 

Para obtener más información sobre cómo apelar cada tipo de denegación de autorización previa, consulta el recurso para presentar apelaciones de Medicare en Medicare.gov.