Cómo elegir el mejor plan de Medicare Advantage para tus necesidades

3. Asegúrate de que tus médicos y hospitales estén dentro de la red

Si te gustan tus médicos y deseas conservarlos, será importante averiguar si ellos y los hospitales que ellos utilizan —o que tú prefieres— participan en el plan, para así mantener tus costos bajos.

Una forma en que los planes de Medicare Advantage controlan los costos es a través de redes de proveedores limitadas. Y cuando las aseguradoras ofrecen diferentes planes en la misma área de cobertura, a veces esos planes tienen diferentes listas de proveedores.

Algunas personas inscritas tienen acceso a más médicos en su área que otros, pero en promedio, tenían aproximadamente la mitad de los médicos disponibles que tenían los inscritos en Medicare Original, según un informe de KFF del 2025.

Cuando encuentres los nombres de tus médicos y hospitales en el buscador de planes de Medicare en algunos planes que estás considerando, tu trabajo todavía no termina.

En el pasado, los sitios web de los planes no siempre se mantenían actualizados. La promesa de listados de proveedores en el buscador de planes para Medicare Advantage estuvo llena de fallas durante la inscripción abierta el año pasado, pero los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están utilizando un método diferente este año.

Usa la información como una herramienta para ayudarte a determinar si tus médicos participan en planes que te parecen buenos.

Luego consulta con tus médicos. Ten en cuenta que los médicos con varias oficinas en un área podrían estar dentro de la red en una ubicación pero fuera de la red en otra.

Confirmar su estatus puede ser tedioso. Pero no verificar podría significar que realmente no son parte del plan que estás considerando, y continuar bajo su atención podría significar copagos altos o tener que pagar de tu bolsillo todos tus tratamientos.

4. Averigüa si tus medicamentos están cubiertos y cómo

Si eres como la mayoría de los inscritos en Medicare, el límite de gastos de bolsillo de $2,100 en el 2026 para medicamentos recetados, $2,400 en el 2027, es una red de seguridad, pero un límite que no esperas alcanzar.

Aún así, no quieres gastar cientos de dólares más por lo que necesitas si puede evitarlo. Es por eso que necesitas entender cómo están estructurados todos los planes de medicamentos de Medicare.

Primero, asegúrate de que tus medicamentos estén en la lista de medicamentos del plan, llamada formulario. Esa es una razón para ingresar todas tus recetas en el buscador de planes de Medicare.

Si creas una cuenta, podrás guardar tu lista y modificarla según cambien tus necesidades. Además, un plan con primas adicionales bajas o sin primas adicionales podría resultar más caro en general debido al costo de los medicamentos recetados.

Probablemente sepas que algunos de tus medicamentos tienen un costo más elevado que otros. Cada plan negocia los precios con los fabricantes de medicamentos y las farmacias.

Lo que pagas se basa en esos acuerdos, y Medicare también tiene voz y voto.

Actualmente, la mayoría de las aseguradoras, tanto en Medicare como en los planes para el resto del mercado, utilizan cuatro o cinco niveles de precios. A veces se combinan los dos últimos niveles:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
• Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos
• Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
• Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos
• Nivel 5: medicamentos especializados

La elección entre un medicamento genérico o de marca suele depender de las negociaciones que se llevan a cabo entre bastidores, y el resultado variará según el plan. También notarás que los precios varían entre las farmacias cercanas, dependiendo de si tu plan las ha clasificado como preferidas, dentro de la red o fuera de la red.

Por lo general, las farmacias preferidas, a menudo las que operan por correo, son las más económicas, pero no siempre es así. Consulta los detalles de cada uno de tus medicamentos en el buscador de planes.

Haz clic en el botón "See plan details" (Ver detalles del plan). Luego, desplázate hacia abajo hasta "Drug Coverage" (Cobertura de medicamentos), donde verás muchos detalles, incluidos los costos estimados de los medicamentos por farmacia, el costo estimado del medicamento más la prima, el costo total mensual estimado de los medicamentos y los costos estimados de los medicamentos que incluyen el precio minorista y el costo después del deducible.

Haz clic en "View More Drug Coverage" (Ver más cobertura de medicamentos) y verás en qué nivel se clasifican tus recetas y el costo del copago mensual para cada nivel. La sección de información sobre otros medicamentos te indica si el plan requiere autorización previa o terapia escalonada antes de que un medicamento esté cubierto, así como cualquier límite de cantidad.

5. Evalúa cuidadosamente los beneficios adicionales de los planes

Según KFF, casi todos los planes de Medicare Advantage ofrecen algún tipo de cobertura para atención dental, auditiva y oftalmológica, beneficios que no están disponibles bajo Medicare Original. Pero el alcance no es uniforme entre los distintos planes, ni siquiera año tras año dentro del mismo plan.

Es posible que los planes incluyan cuidados preventivos como la limpieza dental, pero que recibas una factura elevada por tratamientos más complejos como una endodoncia o un implante dental. Con frecuencia, verás una asignación para un beneficio en particular, como por ejemplo $150 cada dos años para un par de monturas de anteojos dentro de la red de proveedores del plan.

Más del 90% de los planes ofrecen beneficios de acondicionamiento físico. Pero la disponibilidad es menor en el caso de estipendios para suministros médicos (flex card), o para comidas, conocidos como asignación para comestibles, y los planes no siempre los ofrecen a todos los miembros.

6. Considera los planes para personas con necesidades especiales si cumples con los requisitos

Los planes de necesidades especiales (SNP) de Medicare Advantage brindan beneficios adicionales y atención coordinada para personas con enfermedades crónicas. Casi una cuarta parte de los afiliados a Medicare Advantage estaban inscritos en estos planes en el 2026.

• Los SNP para enfermedades crónicas están diseñados específicamente para personas inscritas que padecen al menos una de las más de doce enfermedades graves o incapacitantes, como cáncer, insuficiencia cardíaca crónica, demencia, diabetes o insuficiencia renal. La mayoría de las personas tienen planes de salud para enfermedades cardiovasculares o diabetes.
• Los planes SNP de doble elegibilidad están destinados a personas con bajos ingresos y bienes que reúnen los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Casi 4 de cada 5 inscritos en SNP están en estos planes.
• Los planes de cuidados especiales institucionales están destinados a aquellas personas que necesitan atención personalizada durante 90 días o más en lugares como centros de cuidados a largo plazo, hogares de ancianos u hospitales de rehabilitación. Pueden vivir en casa, pero necesitan el mismo alto nivel de atención que se ofrece en esas residencias.

Todos estos planes deben ofrecer cobertura de medicamentos recetados, y es posible que puedas conservar a tu médico de cabecera u otro proveedor de tu preferencia preguntando a los funcionarios del plan si puedes conservarlos.

Se trata de planes de Medicare Advantage, por lo que es posible que se te exija obtener una autorización previa antes de someterte a un tratamiento complicado o costoso. Pero no tendrás que pasar por trámites complicados de reautorización siempre y cuando el tratamiento se considere médicamente necesario.

7. Observa la calificación por estrellas de cada plan que te interese

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid otorgan calificaciones de estrellas tanto a los planes de Medicare Advantage como a los planes independientes de la Parte D. Cinco estrellas, ★ ★ ★ ★ ★ , es lo mejor y lo más raro.

Pero las calificaciones evalúan en realidad los contratos de Medicare de las aseguradoras privadas con los CMS, contratos que incluyen muchos planes, dice Claire Noël-Miller, asesora principal de políticas estratégicas para Medicare en el Instituto de Políticas Públicas de AARP.

Aproximadamente dos de cada cinco contratos recibieron cuatro estrellas o más, una señal de calidad suficiente como para que los CMS otorguen una bonificación a cada empresa contratada. Según los CMS, dieciocho contratos, que representan a unos 820,000 afiliados, recibieron una calificación de cinco estrellas en el 2026. Eso representa aproximadamente el 2% de todas las personas que están inscritas en planes de Medicare Advantage.

Sin embargo, dado que la calificación por estrellas que se ve en el buscador de planes abarca varios planes, no es posible medir la calidad de un plan específico, explica Noël-Miller. Las calificaciones no reflejan las denegaciones indebidas de autorización previa ni las hospitalizaciones innecesarias debidas a una gestión ineficaz de las enfermedades crónicas de los afiliados.

Y, a menudo, los planes de cinco estrellas tienen menos de la mitad de los médicos en sus redes de proveedores que los que están disponibles para los afiliados originales de Medicare, afirma KFF.

Otro inconveniente: es posible que no haya planes de cinco estrellas disponibles en tu zona.

Lo que tienen a su favor estos planes poco comunes es la posibilidad de cambiar a ellos en cualquier momento. Esto también se aplica a los planes independientes de la Parte D de cinco estrellas que se combinan con Medicare original. Por lo tanto, vale la pena tener en cuenta las estrellas, pero no deberían ser el único criterio para elegir un plan.

8. Piensa en tus necesidades a largo plazo

La inscripción en un plan de Medicare Advantage puede ser un compromiso a largo plazo, incluso si no estás pensando en los próximos 20 años.

Gracias al seguro médico de tu empleador, es probable que estés familiarizado con los HMO y PPO, los mismos tipos de planes que se ofrecen a través de Medicare Advantage. Hoy en día, solo alrededor del 1% de los trabajadores cubiertos están en empresas con planes tradicionales más parecidos a Medicare Original, según la encuesta 2025 Employer Health Benefits Survey de KFF.

Si eliges Medicare Advantage debido a su límite anual de gastos de bolsillo, recuerda que la contrapartida puede ser redes de proveedores limitadas y requisitos de autorización previa que no son comunes en Medicare Original. Los planes de Medicare Advantage también pueden cambiar sus costos, redes de proveedores y beneficios de un año a otro.

A medida que envejeces, es posible que necesites más especialistas, atención más frecuente o tratamiento en centros médicos fuera de la red de tu plan.

Aunque puedes volver a Medicare Original más tarde, comprar una póliza suplementaria Medigap puede no ser tan fácil. En la mayoría de los estados, las aseguradoras pueden usar tu historial de salud para denegar la cobertura o cobrar primas más altas si solicitas la inscripción fuera del período de inscripción abierta de Medigap.

Hay ayuda financiera disponible tanto para Medicare Advantage como para Medicare Original si tienes recursos limitados:

• Programas de ahorros de Medicare, para los cuales puedes presentar una solicitud en la oficina de Medicaid de tu estado, pueden ayudar con las primas de la Parte B e incluso de la Parte A.
• El programa de Ayuda Adicional, para el cual puedes presentar una solicitud a través de la Administración del Seguro Social (SSA), puede ayudar con los costos de los medicamentos recetados.

Si tu presupuesto mensual es ajustado, el Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare te permitirá distribuir tus pagos de medicamentos a lo largo de un año calendario sin intereses en lugar de pagar todo de una vez.

Tu Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP), financiado a nivel federal pero mantenido localmente en tu estado o territorio, ofrece ayuda personalizada para analizar tus opciones. El número nacional gratuito, 877-839-2675, puede conectarte con tu SHIP local, o puedes encontrar el SHIP de tu área (enlaces en inglés) a través de un directorio en internet.

9. Ahora estás listo para inscribirte

Para inscribirte, regresa al buscador de planes de Medicare y localiza el plan que más te guste. Haz clic en el botón "Enroll" (Inscribirse).

Necesitarás tu número de Medicare, las fechas en que comenzó tu cobertura de Medicare y las fechas de vigencia de las Partes A y B de Medicare. También te preguntarán sobre cualquier otro seguro médico y cuándo deseas que comience la nueva cobertura.

Las pantallas de solicitud te guiarán a través de los pasos restantes.

Este artículo, publicado originalmente el 27 de julio del 2022, ahora incluye los pasos necesarios para evaluar los planes después de la decisión de elegir Medicare Advantage.