12 cosas que debes saber sobre los planes Medigap

El detalle: No podrás comprar cualquier plan Medigap que quieras.

Estarás limitado al Plan A, B, D o G a menos que reúnas los requisitos para Medicare antes del 1.⁰ de enero del 2020. Si superas ese umbral de edad, quizás puedas comprar el Plan C o F, que incluyen el deducible de la Parte B en su cobertura. Después de esa fecha, los planes Medigap ya no podían incluir ese cargo.

5. Algunos estados establecen sus propias reglas de inscripción

La ley federal estandariza los planes Medigap con letras de la A a la N, pero los estados regulan cada uno de los planes que se venden dentro de sus fronteras.

Seis planes —C, E, F, H, I y J— ya no se ofrecen a nuevos inscritos. Pero quienes están cumpliendo 65 años ahora por lo general tienen entre 8 y 10 planes para elegir en sus estados.

Si un estado decide establecer sus propias reglas, la cobertura debe ser tan buena o mejor que los estándares creados por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros, una organización sin fines de lucro de los principales reguladores de seguros en cada estado y territorio, cuyas recomendaciones se incluyeron en la ley.

Planes diferentes. Las aseguradoras en Massachusetts, Minnesota y Wisconsin ofrecen menos de ocho planes, y son distintos de los del sistema federal de letras. Minnesota y Wisconsin permiten a los compradores personalizar la cobertura comprando complementos, llamados cláusulas adicionales, para una póliza básica.

Cobertura cuando la quieres. Cinco estados hacen más fácil cambiar de Medicare Advantage a Medicare Original al ofrecer garantías de cobertura sin preguntas de salud ni períodos de espera por enfermedades preexistentes.

Connecticut y Nueva York exigen que las compañías vendan a los inscritos de Medicare un plan Medigap en cualquier momento sin que se les niegue. Massachusetts exige una inscripción abierta del 1.⁰ de febrero al 31 de marzo, pero las aseguradoras del estado ofrecen el servicio todo el año.

Maine permite a sus inscritos en Medicare Advantage que nunca tuvieron Medicare Original hasta 36 meses para decidir cambiarse, siempre que compren cualquier póliza Medigap dentro de los 90 días posteriores al fin de su cobertura de Medicare Advantage.

Maine también exige que cada una de sus aseguradoras designe un período de un mes durante el cual todo solicitante debe ser aceptado para el Plan A, que ofrece cobertura básica. Cada compañía puede elegir su propio mes. Y si un titular de póliza no ha tenido una interrupción de más de 90 días en la cobertura, Maine permite cambiar la cobertura Medigap en cualquier momento a un plan con los mismos o menos beneficios, una ventaja para quienes buscan bajar su prima mensual.

A partir de este año, Minnesota les está ofreciendo a los inscritos de Medicare de entre 65 años y medio y 70 años la oportunidad de comprar uno de sus dos planes Medigap durante la temporada anual de inscripción abierta de Medicare, del 15 de octubre al 7 de diciembre. La ley federal cubre a muchas personas que cumplen 65 años y obtienen la Parte B durante su período de inscripción abierta de Medigap.

Los inscritos pueden usar la opción solo una vez y se les cobrarán tarifas más altas que si se hubieran inscrito cuando eran más jóvenes. Pero no pueden ser rechazados.

Reglas de aniversario y cumpleaños. Varios otros estados —California, Idaho, Illinois, Kentucky, Luisiana, Maryland, Nevada, Oklahoma, Oregón— te permiten cambiar un plan Medigap por otro con beneficios iguales o menores cerca de la fecha de tu cumpleaños. Pero estas reglas no se aplican a los inscritos de Medicare que no tienen Medigap.

La ley de Misuri se centra en la fecha de aniversario de la póliza y te permite cambiar de aseguradora ofreciendo el plan de la misma letra. El estado de Washington te permite cambiar de compañías de la Parte A o pasar de un Plan B a N en cualquier momento si no has tenido una interrupción de más de 90 días en la cobertura.

6. Medigap no cubrirá cada vacío

Por lo general, los planes Medigap no pagan tratamientos médicos que Medicare no cubre, como la mayoría de los trabajos dentales, los audífonos y el cuidado a largo plazo en un hogar de ancianos.

Que los planes Medigap cubran o no tu deducible de Medicare Parte B depende de cuándo te inscribiste por primera vez en Medicare. A los planes vendidos a personas que se inscribieron en Medicare por primera vez el 1.⁰ de enero del 2020 o después no se les permite cubrir su deducible de la Parte B.

Los planes Medigap vendidos después del 2005 tampoco incluyen cobertura de medicamentos recetados. Si quieres que tus medicamentos estén cubiertos, tendrás que comprar un plan aparte de la Parte D.

7. Algunos planes dan acceso a beneficios adicionales

Una pequeña parte de los planes Medigap, alrededor del 7% —que representa al 12% de las personas con Medigap— ofrece beneficios adicionales más allá de la cobertura estándar, según un estudio del 2021 del Commonwealth Fund. Se concentran en solo unos pocos tipos de pólizas, sobre todo en el Plan G.

El Plan G es el más popular de los 10 tipos de planes que se venden ahora, con el 43% de todos los inscritos en el 2024, las cifras más recientes disponibles, según AHIP, con sede en Washington, D.C. (antes llamada America’s Health Insurance Plans, el grupo comercial de las aseguradoras de salud).

Estos “beneficios nuevos o innovadores”, como se les llama en las regulaciones federales, pueden incluir beneficios dentales, auditivos y de la vista, acceso a una línea telefónica de enfermería 24/7 y beneficios de bienestar como el programa de ejercicios SilverSneakers. Algunas pólizas ofrecen cobertura para servicios dentales específicos, parecido a algunos planes de Medicare Advantage, mientras que otras pueden dar descuentos en servicios dentales.

Estos planes a menudo tienen primas un poco más altas que otras pólizas Medigap con la misma letra que solo tienen beneficios estándar.

8. Distintos planes y aseguradoras pueden tener precios muy diferentes

Las primas se basan en factores como la edad del titular de la póliza, si fuma, el sexo y el código postal, incluso antes de que decidas qué plan con letra te conviene más. Los costos mensuales pueden variar mucho.

Una mujer de 70 años, no fumadora, en Charlottesville, Virginia, podría pagar $106 al mes por una póliza del Plan A o $228 al mes por una póliza del Plan C. Un hombre de 65 años, no fumador, en Albuquerque, Nuevo México, podría pagar $51 al mes por una póliza del Plan F con deducible alto o $208 por una póliza del Plan C.

Parte de esto tiene que ver con la manera en que se calcula la prima de un plan; otra parte podría ser por los beneficios estándar o adicionales incluidos. Como un plan Medigap es un gasto a largo plazo, es importante entender las estructuras de precios de estos planes:

• Las pólizas por edad cumplida aumentan las primas periódicamente según la edad y la inflación. Estos planes pueden ser los menos costosos al principio, pero con el tiempo se vuelven los más caros.
• Las pólizas de calificación comunitaria cobran la misma prima a todas las personas con la misma póliza, independientemente de su edad. Las primas pueden subir por la inflación, pero no porque estés envejeciendo.
• Pólizas por edad de emisión basan las primas en tu edad cuando compras. Las primas son más bajas para las personas que compran temprano, pero pueden aumentar por la inflación. 

Si pagas tus primas, tu aseguradora no puede cancelar tu póliza Medigap por tu edad o tu salud.

9. Las reglas federales no aplican si eres menor de 65

Si estás en Medicare antes de los 65 años por una discapacidad, puede que no puedas obtener la póliza Medigap que quieres.

La ley federal no exige que las aseguradoras privadas vendan una póliza a nadie menor de 65 años. Pero sí tendrás derecho al período único de inscripción abierta de Medigap de seis meses cuando cumplas 65 años.

Aquí es donde entra tu estado. Treinta y siete estados —todos excepto Alabama, Alaska, Arizona, Iowa, Nevada, Nuevo México, Dakota del Norte, Ohio, Carolina del Sur, Utah, Washington, Virginia Occidental y Wyoming— exigen que las aseguradoras vendan al menos un tipo de póliza Medigap a las personas menores de 65 años con Medicare. Algunos son más generosos.

10. Deja que tus necesidades de cobertura determinen tu elección

Es bastante simple: paga menos, obtén menos cobertura. Los planes A y B no ofrecen cobertura para los gastos grandes de tu bolsillo por estadías en centros de enfermería especializada, mientras que el Plan K ofrece un 50% de cobertura del coseguro y los copagos de un hogar de ancianos especializado, y el Plan L cubrirá el 75% de esos costos.

Del mismo modo, los planes con deducibles altos te exigen que pagues miles por adelantado (hasta $2,950 en el 2026) antes de que la cobertura entre en vigor. Las pólizas de menor costo pueden estar bien si eres relativamente saludable, pero si algo sale mal, tus costos personales pueden dispararse.

Si estás buscando un descuento y tú y tu cónyuge están buscando al mismo tiempo, o si uno ya tiene Medigap y a ti te interesa la misma compañía, algunas aseguradoras ofrecerán descuentos para cónyuges e incluso para compañeros de cuarto, una especie de plan familiar cuando ninguna otra parte de Medicare ofrece ese tipo de ahorro.​

11. Medicare y Medigap coordinan tus reclamaciones

Con la mayoría de los planes Medigap, el proceso de costos compartidos funciona de manera bastante fluida.

Medicare le envía a tu aseguradora Medigap la información de tu reclamación, y Medigap paga su parte directamente a tu médico. Siempre que tu médico participe en Medicare, tu plan Medigap está obligado a pagarle al consultorio.

Eso evita que tengas que presentar una serie de formularios.

12. La ayuda imparcial está a una llamada de distancia

El mejor lugar para obtener más información es tu Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP -en inglés-), financiado por el Gobierno federal pero administrado localmente en tu estado o territorio.

Los asesores de SHIP pueden darte ayuda personalizada para elegir un plan. El número nacional gratuito, 877-839-2675, puede conectarte con tu SHIP local, o puedes encontrar el SHIP de tu área (en ingés) a través de un directorio en internet.

Los SHIP también ayudan con la inscripción inicial y abierta de Medicare y con casi cualquier otra cosa relacionada con Medicare. Están más ocupados hacia el final de la inscripción abierta, del 15 de octubre al 7 de diciembre.