Un formulario de Medicare es una lista de medicamentos de marca y genéricos cubiertos por un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Es importante saber que ningún plan de la Parte D cubre todos los medicamentos, y que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no tienen un formulario nacional de Medicare.
Cada plan de la Parte D crea su propio formulario, por lo que dos planes distintos de la misma compañía aseguradora privada pueden tener listas diferentes de medicamentos cubiertos. Es por eso, en parte, que dos planes de la misma compañía pueden tener distintas primas.
Medicare establece normas para todos los formularios de los planes de la Parte D, y la ley federal exige que todos los planes de la Parte D de Medicare incluyan al menos dos fármacos en cada clase de medicamentos. Eso significa que deben cubrir dos medicamentos similares que tratan la misma enfermedad.
Los formularios de todos los planes de la Parte D también deben incluir virtualmente todos los medicamentos en las seis categorías siguientes:
- Medicamentos contra el cáncer, salvo cuando estén cubiertos por la Parte B
- Tratamientos anticonvulsivos para trastornos de convulsiones
- Antidepresivos
- Medicamentos antipsicóticos
- Antirretrovirales para el VIH/sida
- Medicamentos inmunosupresores para trasplantes
¿Qué medicamentos no cubre la Parte D de Medicare?
Por ley, se excluyen ciertos fármacos de la cobertura de la Parte D de Medicare. Estos incluyen medicamentos para tratar:
- Anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
- Síntomas de resfriado o tos
- Disfunción eréctil
- Infertilidad
Las recetas para fines cosméticos, como promover el crecimiento de pestañas o cabello, reducir líneas finas y arrugas, y aclarar manchas oscuras y cicatrices tampoco se incluirán en ningún formulario.
Si los medicamentos para las enfermedades mencionadas antes se recetan con el fin de tratar otros problemas de salud, Medicare permite excepciones. La Parte D de Medicare tampoco cubrirá medicamentos de venta libre ni vitaminas recetadas, pero sí cubre las recetas de fluoruro y de vitaminas prenatales. (Una cantidad pequeña de mujeres que son aptas para Medicare debido a discapacidades están en edad reproductiva).
Además, la Parte D cubre medicamentos que tratan la emaciación física por el sida, el cáncer u otras enfermedades, así como fármacos empleados para tratar trastornos de la piel como acné, psoriasis, rosácea o vitiligo.
¿Cómo encuentro los medicamentos cubiertos en el formulario de un plan de la Parte D?
Por lo general, en las páginas web de los planes de la Parte D, los formularios aparecen bajo la sección de documentos del plan. También puedes solicitar que te envíen el formulario de un plan.
Además de indicar cada medicamento cubierto por tu plan, la lista identifica si el plan tiene restricciones, tales como requisitos de autorización previa o tratamiento escalonado (también llamado terapia de pasos). En ese caso, podrías necesitar un permiso especial antes de que tu plan cubra el fármaco o la dosis recetada, aunque esté en el formulario del plan.
El primer paso es averiguar si tus medicamentos están en el formulario del plan. También es importante averiguar cuánto cobra el plan en copagos, que es la cantidad fija que tú pagas por cada receta, o en coseguro, que es el porcentaje que pagas del costo total de tu medicamento.
La mayoría de los planes de la Parte D tienen cuatro o cinco niveles de copagos o de coseguro. Por ejemplo, el plan podría cobrar:
Nivel 1. El copago más bajo para medicamentos genéricos preferidos
Nivel 2. Un poco más para medicamentos genéricos no preferidos
Nivel 3. Más para medicamentos de marca preferidos
Nivel 4. El copago más alto para medicamentos de marca o medicamentos especializados que no están en su lista de preferidos
Los medicamentos en cada nivel pueden variar de un plan a otro, aunque todos los planes cubran el medicamento en sus formularios. Cuando comparas los planes de la Parte D en el buscador de planes de Medicare, puedes ver qué planes en tu área cubren tus medicamentos y cuánto cobran en coseguro o copagos.
Ingresa tu código postal y selecciona los planes de la Parte D; luego añade tus medicamentos y tus farmacias preferidas. Cuando inicias sesión en tu cuenta de Medicare en línea, pueden aparecer tus medicamentos y farmacias antes de acceder al buscador de planes.
En el buscador de planes, verás una lista de los planes que se ofrecen en tu área con una estimación de los costos anuales de tus medicamentos y las primas. En cada plan, bajo el encabezado Medicamentos, haz clic en Ver medicamentos y sus costos | Costo mensual total estimado del medicamento | + Ver más cobertura de medicamentos.
Si te desplazas hacia abajo hasta Otra información del medicamento, verás una lista de verificación para tus medicamentos con secciones para autorización previa, límites de cantidad o tratamiento escalonado. Verás un Sí en las casillas que indican restricciones para tus medicamentos.
¿Cuándo puede mi plan de la Parte D cambiar su formulario?
El momento más común en el que un plan de la Parte D puede cambiar su formulario es al comienzo del año calendario. Pero los planes están autorizados a hacer cambios más frecuentes.
Para los cambios que entran en vigor el 1.º de enero, tu plan debe avisarte en septiembre. Eso incluye cambios en el formulario, las primas, los deducibles y los copagos.
Cada septiembre, recibirás un Aviso de cambio anual, que brinda detalles de los cambios que hará el plan el año entrante, así como una copia del nuevo formulario. De esa forma, tienes la oportunidad de examinar tu cobertura actual y otras opciones durante el período de inscripción abierta anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre) y de cambiar a otro plan de la Parte D si así lo prefieres. En ese caso, tu cobertura nueva comenzará el 1.º de enero.
Si, en la mitad del año, tu plan retira del formulario un medicamento que tomas, debe avisarte y permitirte surtir la receta durante al menos 60 días. A veces los planes de la Parte D necesitan la aprobación del Gobierno para efectuar cambios durante el año.
Un plan de la Parte D no puede retirar un medicamento cubierto de su formulario dentro de los primeros 60 días, a menos que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) determine que no es seguro, o que el fabricante lo retire del mercado. Después de los 60 días, los planes pueden eliminar medicamentos de su formulario, cambiarlos a otro nivel de precios o agregar restricciones, tales como autorización previa y tratamiento escalonado.
Tu plan debe informarte si hubo cambios en el formulario que afectan a un medicamento que estás tomando. Debe enviarte un aviso escrito del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o bien debe enviarte un aviso escrito en el momento en que solicites surtir la receta, y darte un suministro de 60 días del medicamento bajo los mismos términos.
El aviso también debe indicar los medicamentos alternativos dentro de la misma categoría o clase terapéutica (es decir, otros medicamentos que puedes tomar para tu problema médico) y explicarte los pasos necesarios para solicitar la excepción a la política nueva. En algunos casos, el plan debe permitirte seguir tomando el medicamento actual por el resto del año, si fuera médicamente necesario, aunque haya cambiado el formulario.
Si tu medicamento se retira del mercado porque la FDA lo considera perjudicial, tu plan debe notificarte lo antes posible. Consulta con tu médico para determinar el medicamento alternativo que se adapte a tu plan.
¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario de mi plan?
Si un medicamento que tomas no está en el formulario de tu plan, probablemente tengas que pagar el precio total. Pero primero considera lo siguiente:
- Pregunta a tu médico si hay otro medicamento cubierto por tu plan que sea igualmente eficaz.
- Solicita una excepción al formulario. Si tu médico cree que el medicamento no cubierto por el formulario es médicamente necesario para ti, entonces tú o tu médico puede solicitar una excepción al plan. Tendrás que completar trámites y proporcionar información justificativa de tu médico.
El plan debe tomar una decisión dentro de las 72 horas de recibir la solicitud del médico o dentro de las 24 horas si el médico considera que tu caso es urgente. Si tu plan no concede la excepción, debe explicarte por escrito cómo presentar una apelación.
Si la decisión de la apelación no es a tu favor, una organización independiente que trabaja para Medicare, no para el plan, revisa la apelación. Medicare tiene cinco niveles en total para el proceso de apelación, que puede culminar con una revisión en un tribunal federal de distrito.
- Ve si puedes cambiar de plan de la Parte D fuera del período de inscripción abierta. Si recibes asistencia financiera del programa de Ayuda Adicional, puedes cambiar de plan de la Parte D una vez cada tres meses. Si un plan de la Parte D con una clasificación de calidad de cinco estrellas está disponible en tu área, puedes cambiarte a ese plan en cualquier momento.
- Cambia a un plan de la Parte D que mejor responda a tus necesidades durante el período de inscripción abierta.
Ten en cuenta lo siguiente
Como los planes de la Parte D pueden cambiar sus formularios, primas y niveles de precios todos los años —además de que surgen nuevos planes y otros dejan de operar—, es una buena idea comparar anualmente todas las opciones de la Parte D durante la inscripción abierta.
El buscador de planes de Medicare es un gran recurso para encontrar el plan de la Parte D que sea mejor para ti. Allí podrás comprobar si todas tus recetas están cubiertas en los formularios del plan; cuánto pagarás en costos anuales totales, incluidas las primas y los copagos de tus medicamentos específicos; si tu farmacia está en la lista de preferidos de un plan; y si el plan impone restricciones sobre los medicamentos.
Actualizado el 12 de octubre de 2022