Nuevos beneficios de Medicare para personas con enfermedades crónicas
Lo que debes considerar durante la inscripción abierta si tienes diabetes o enfermedades crónicas del corazón, de los riñones o de otro tipo.
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Más de dos tercios de los beneficiarios de Medicare padecen múltiples enfermedades crónicas, como el cáncer, la diabetes, y enfermedades cardíacas, renales y pulmonares.
Aunque Medicare Original y Medicare Advantage siempre han proporcionado cobertura para estas enfermedades, algunos planes ofrecen ahora beneficios adicionales. Por otra parte, cada vez son más los planes para necesidades especiales, creados para los afiliados de Medicare Advantage que padecen una enfermedad crónica.
La inscripción abierta es del 15 de octubre al 7 de diciembre, por lo que es un buen momento para evaluar tus necesidades de cobertura médica y de medicamentos. Si tienes una enfermedad crónica, considera estas opciones.
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Se amplía el programa de ahorros en insulina
Uno de cada tres beneficiarios de Medicare tiene diabetes, y 3.3 millones de ellos utilizan uno o más tipos de insulina, según los Centros de Servicios de Medicare y de Medicaid (CMS). El programa Part D Senior Savings Model (Modelo de ahorros para adultos mayores de la Parte D), que se inició este año, proporciona insulina con un copago no mayor de $35 por cada suministro mensual a través de los planes participantes de medicamentos recetados de la Parte D y de los planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos. Más de 2,100 planes de la Parte D y de Medicare Advantage participarán en el programa en el 2022, un aumento de más de 500.
Ten en cuenta que tendrás que verificar los beneficios del plan antes de inscribirte, porque algunos planes de la Parte D y de Medicare Advantage no participan en el programa de ahorro en insulina y algunos tipos de insulina no están cubiertos, dice Laura Friedman, vicepresidenta de asuntos regulatorios de la American Diabetes Association.
Al elegir un plan, asegúrate de comparar los precios de todos tus medicamentos, no solo de la insulina.
"Aunque la insulina para una persona puede ser menos cara con el programa, en algunos casos, sus otros medicamentos pueden resultar más caros", dice Friedman. "Por eso recomendamos que determinen el costo total de sus medicamentos antes de cambiarse a un nuevo plan". Para comparar el costo total de las primas y copagos de tus medicamentos y los planes disponibles en tu área, visita Medicare.gov.
Beneficios adicionales para los afiliados a Medicare Advantage
Desde el 2019, algunos planes Medicare Advantage ofrecen beneficios adicionales relacionados con la salud a las personas que tienen enfermedades crónicas: cobertura de medicamentos sin receta, servicios de apoyo en el hogar, asesoramiento nutricional y transporte a las citas con el médico. El año pasado los beneficios se ampliaron para incluir servicios que no fueran médicos, como el reparto de comidas, el transporte al supermercado y hasta el control de plagas.
"Hemos visto un gran aumento en el número de planes que ofrecen estos beneficios y el alcance de sus ofertas", dice Tom Kornfield, consultor principal de Avalere, una empresa de consultoría de atención médica.
Ahora, el 19% de los planes Medicare Advantage ofrecen beneficios suplementarios para los enfermos crónicos, según los CMS. El año próximo, el 25% ofrecerán estas prestaciones. Tal vez estos beneficios parezcan generosos, pero pueden ser limitados.
"Varían mucho y pueden ser más diferentes de lo que parecen", dice Casey Schwarz, asesora principal de educación y política federal de Medicare Rights Center. En un estudio del Center for Medicare Advocacy se descubrió que un plan limitaba los servicios de ayuda a domicilio a 12 visitas al año y otro plan cubría a un auxiliar de cuidados en el hogar que podía ayudar en las actividades de la vida cotidiana durante solo cuatro turnos de cuatro horas después de que el paciente recibe el alta del hospital. El número de viajes a las consultas con el médico o a la tienda que se incluyen en un plan con frecuencia también está limitado.
Antes de inscribirte en un plan que ofrece beneficios especiales, investiga si tienes derecho a ellos. La manera en que una aseguradora determina si una persona tiene una enfermedad crónica puede variar.
"Puede ser tan sencillo como responder un cuestionario al inscribirse. O un plan puede analizar los datos de las reclamaciones y luego poner a las personas en la categoría que les corresponda", dice Christine Leo, vicepresidenta del producto de Medicare en Cigna.
Puedes encontrar información básica sobre estos beneficios al comparar planes en el Medicare Plan Finder, pero tal vez tengas que leer el resumen de beneficios del plan o el documento de evidencia de cobertura en el sitio web de la compañía. También puedes llamar al número del servicio de atención al cliente del plan o pedirle ayuda a tu State Health Insurance Assistance Program (SHIP, enlace en inglés).
Los planes para necesidades especiales ofrecen beneficios adicionales
Un tipo de plan Medicare Advantage llamado Special Needs Plan (SNP) ofrece cobertura a determinados grupos de personas, como las que están afiliadas tanto a Medicare como a Medicaid y las que padecen enfermedades crónicas. Un SNP para enfermedades crónicas ofrece cobertura a quienes padecen diabetes, enfermedad renal terminal, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades.
Estos planes deben proporcionar cobertura de medicamentos con receta y con frecuencia ofrecen beneficios adicionales, como copagos más bajos para especialistas y medicamentos. Muchos no cobran una prima adicional aparte de la habitual de la Parte B.
Los SNP también pueden proporcionar un coordinador de cuidados que responda tus preguntas; que te ayude a controlar tu estado de salud, a recibir las recetas adecuadas, a programar servicios preventivos; y se asegure de que vayas a tus consultas con el médico. Si tienes Medicare tradicional, el médico puede coordinar tu atención médica, pero no todos los médicos prestan este servicio. Medicare procura ampliar los servicios de administración del cuidado de las enfermedades crónicas proporcionando un reembolso adicional a los médicos que los ofrecen.
"En los últimos cinco años los Special Needs Plans han crecido enormemente", dice Gretchen Jacobson, vicepresidenta de Medicare en el Commonwealth Fund. Este año hay 214 planes para personas con enfermedades crónicas, en comparación con los 171 planes del 2020, según los CMS. Habrá 283 planes para enfermedades crónicas en el 2022.
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Casi 400,000 personas están afiliadas a planes para enfermedades crónicas, y se espera que esa cifra aumente el año próximo. El plan más común está pensado para las personas que tienen trastornos cardiovasculares, insuficiencia cardíaca crónica o diabetes.
Un SNP para personas con diabetes puede proporcionar asesoramiento nutricional, reparto de comidas e insulina de bajo costo, y los precios pueden ser hasta más bajos que los del programa de ahorro para insulina, dice Christine Leo, de Cigna, aseguradora que ofrece un SNP para enfermedades crónicas para personas con diabetes. Estos planes ofrecen acceso a médicos especializados en diabetes y es posible que cobren copagos bajos o que no los cobren por las consultas a un médico de atención primaria y a especialistas.
"Entre las ventajas de tener un Special Needs Plan para enfermedades crónicas está el acceso a hospitales y profesionales médicos especializados, así como gastos de bolsillo bajos o nulos para las consultas con los médicos de atención primaria y con los especialistas", dice Alex Furman, vicepresidente de estrategias duales de Medicare en Anthem, que ofrece varios tipos de SNP.
Los SNP de Anthem para personas con enfermedad renal terminal ofrecen una reducción de los costos compartidos de los servicios y suministros de diálisis y la cobertura de los medicamentos específicos para las enfermedades renales y otras. "Estos planes también ponen en contacto a los afiliados con especialistas sin que tengan que pagar un copago y con un equipo de atención renal dedicado que proporciona acceso telefónico las 24 horas del día todos los días y visitas a domicilio", dice.
La disponibilidad de los SNP para enfermedades crónicas varía según el lugar. En Carolina del Norte, por ejemplo, algunos condados no tienen planes para personas con enfermedades crónicas, dice Melinda Munden, directora del Seniors' Health Insurance Information Program de Carolina del Norte. Aunque un plan cubra una enfermedad crónica en tu área, es posible que no cubra tu enfermedad.
Pregúntales a tus médicos u otros proveedores si participan en los SNP. La suegra de Munden, que padece una enfermedad renal en fase terminal, se enteró del plan a través de su centro de diálisis. También puedes buscar un plan utilizando el Medicare Plan Finder. Busca un plan Medicare Advantage y haz clic en Special Needs Plans (planes de necesidades especiales) en la sección "filtrar por". Tu SHIP local también puede ayudarte a encontrar un plan en tu área.
Si hay un plan en tu condado, asegúrate de que tus medicamentos y proveedores estén cubiertos, así como el hospital que te gustaría utilizar, dice Munden. La mayoría de los SNP son organizaciones de servicios médicos administrados (HMO) y algunos son organizaciones de proveedores preferidos (PPO), por lo que es importante averiguar si tus médicos, especialistas y otros servicios, como un centro de diálisis, están incluidos en la red del plan. Con una PPO, puedes utilizar proveedores fuera de la red, pero tus copagos serán más altos. Con una HMO, es posible que no tengas cobertura para los proveedores fuera de la red, salvo en caso de emergencia.
Cómo recibir la cobertura que necesitas
Estos beneficios pueden ayudar a las personas que tienen enfermedades crónicas, pero es importante que revises tu cobertura general durante la inscripción abierta.
"Debes fijarte en todo el conjunto, no solo en las opciones adicionales", dice David Lipschutz, director asociado del Center for Medicare Advocacy. "¿Cómo es la red de proveedores?" ¿Cuáles son los costos compartidos y el máximo para gastos de bolsillo? ¿Están mis medicamentos en el formulario? Considera lo siguiente antes de tomar una decisión.
- Asegúrate de que puedes ver a tus médicos. Si tu decisión está entre el Medicare Original y el Medicare Advantage, ten en cuenta que el Medicare Original te da la flexibilidad de utilizar cualquier proveedor u hospital que acepte Medicare. No necesitas la derivación de un médico de atención primaria, como ocurre con muchos planes Medicare Advantage. Esto puede ser especialmente importante si quieres ver a un experto que no esté en la red del plan Medicare Advantage.
Consulta las disposiciones de tu plan para apelar y conseguir la cobertura de un proveedor fuera de la red. "Generalmente, tienes que demostrar que esa cobertura no existe dentro de la red", dice Lipschutz.
- Toma en cuenta tus gastos de bolsillo. En el 2022, la prima promedio de Medicare Advantage será de $19 mensuales, además de la prima de la Parte B, y la mayoría de los planes incluyen la cobertura de medicamentos con receta. Por otro lado, con Medicare tradicional tendrás que contratar aparte un plan de la Parte D (en promedio, las primas serán de $33 mensuales en el 2022) y, posiblemente, la cobertura de Medigap para ayudar a cubrir los deducibles y los copagos de Medicare.
Con el Medicare tradicional y un plan Medigap, es posible que tengas pocos gastos de bolsillo, aparte del deducible de la Parte B. Pero si tienes un plan Medicare Advantage, tus gastos de bolsillo aumentarán a medida que utilices más servicios médicos. Este año, los planes Medicare Advantage tienen un límite de gastos de bolsillo para gastos médicos, sin contar las primas, de $7,550 para los servicios dentro de la red y de $11,300 para los servicios cubiertos dentro y fuera de la red combinados.
- Piénsalo dos veces antes de cambiarte de Medicare Original a un plan Medicare Advantage. Si cambias de opinión y quieres volver al Medicare Original, es posible que te resulte difícil conseguir un plan Medigap, a menos que te hayas mudado fuera del área de servicio de un plan o que cumplas otros requisitos.
Si han pasado más de seis meses desde que te afiliaste a la Parte B de Medicare, las aseguradoras de Medigap de la mayoría de los estados pueden cobrar más o denegar la cobertura por enfermedades preexistentes. Las personas con enfermedades crónicas pueden tener todavía más dificultades para conseguir una nueva cobertura.
Consulta tu SHIP local sobre las normas de tu estado. Algunos estados, como Nueva York y Massachusetts, no permiten que las aseguradoras de Medigap cobren más o rechacen personas por condiciones preexistentes.
Kimberly Lankford es una escritora colaboradora que cubre temas de finanzas personales y Medicare. Anteriormente escribió para la revista Kiplinger's Personal Finance Magazine; sus artículos han aparecido también en U.S. News & World Report, The Washington Post y el Boston Globe. Recibió el premio Best in Business de la Society of American Business Editors and Writers en el rubro de finanzas personales.