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Beneficios ampliados de Medicare disponibles para las personas con enfermedades crónicas

Opciones para personas con diabetes, enfermedades cardíacas y renales, y otros trastornos a largo plazo.


spinner image Equipo médico examinando a pacientes adultos mayores
G-STOCKSTUDIO / GETTY IMAGES

Más de dos tercios de los beneficiarios de Medicare padecen múltiples enfermedades crónicas, como cáncer, diabetes, y enfermedades cardíacas, renales y pulmonares.

Aunque Medicare Original y Medicare Advantage proveen cobertura para estas enfermedades, algunos planes ofrecen ahora beneficios adicionales. Y los planes para necesidades especiales (SNP) diseñados para los beneficiarios de Medicare Advantage con enfermedades crónicas están en aumento.

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La inscripción abierta es del 15 de octubre al 7 de diciembre, por lo que es un buen momento para evaluar tus necesidades de cobertura médica y de medicamentos. Si tienes una enfermedad crónica, considera estas opciones.

Ahorros para pacientes que necesitan insulina

La oportunidad: Uno de cada tres beneficiarios de Medicare tiene diabetes, y 3.3 millones de ellos utilizan uno o más tipos de insulina, según los Centros de Servicios de Medicare y de Medicaid (CMS). La Ley de Reducción de la Inflación limitó los copagos de la Parte D y Medicare Advantage por insulina a $35 al mes al 1.º de enero del 2023. Para la insulina a través de una bomba externa, que está cubierta por la Parte B, el límite entró en vigor el 1.º de julio del 2023.

La advertencia: No todos los planes de la Parte D cubren toda la insulina, así que asegúrate de que tu plan cubra el tipo de insulina que usas. El momento en que se promulgó la Ley de Reducción de la Inflación, firmada en agosto del 2022, hizo que encontrar esa información fuera más complicado en el 2023, pero el problema se resolverá cuando busques planes para el 2024.

El buscador de planes de Medicare para los planes del 2023 no incluye el límite mensual de $35 al estimar los costos anuales de los medicamentos porque las aseguradoras ya habían establecido sus primas y copagos. Si tomas insulina, llama al 800-MEDICARE (800-633-4227) o comunícate con tu Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) -en inglés- para obtener ayuda para elegir un plan del 2023. En cuanto a la cobertura del 2023 para las personas que usan insulina, Medicare ha ampliado la fecha límite para agregar, cancelar o cambiar la cobertura de la Parte D hasta el 31 de diciembre debido a los problemas del buscador de planes.

Al elegir un plan de la Parte D, asegúrate de comparar los precios de todos tus medicamentos, no solo de la insulina.

Beneficios adicionales para afiliados de Medicare Advantage

Desde el 2019, algunos planes Medicare Advantage han ofrecido beneficios adicionales relacionados con la salud para las personas con enfermedades crónicas, incluida la cobertura de medicamentos de venta libre, servicios de apoyo en el hogar, asesoramiento nutricional y transporte a citas médicas. En el 2020, los planes agregaron servicios no médicos, como una asignación para alimentos, modificaciones en el hogar, entrega de comidas, transporte para necesidades no médicas e incluso control de plagas.

Estos beneficios se denominan oficialmente beneficios suplementarios especiales para personas con enfermedades crónicas (SSBCI). Algunos están disponibles a través de tarjetas flexibles, tarjetas de débito prepagadas que los planes Medicare Advantage a veces ofrecen para cubrir gastos adicionales.

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"Hemos visto un gran aumento en el número de planes que ofrecen estos beneficios y el alcance de sus ofertas", dice Tom Kornfield, consultor principal de Avalere, una empresa de consultoría de atención médica.

Tal vez estos beneficios parezcan generosos, pero pueden ser limitados.

"Varían mucho y pueden ser más diferentes de lo que parecen", dice Casey Schwarz, asesora principal de educación y política federal de Medicare Rights Center. Por ejemplo, un estudio del Center for Medicare Advocacy encontró algunos planes que limitaban los servicios de apoyo en el hogar a 12 visitas al año o cubrían solo cuatro turnos de cuatro horas después de que un paciente fuera dado de alta del hospital. También limitan el número de viajes a citas médicas o al supermercado.

Antes de inscribirte en un plan que ofrece beneficios especiales, investiga si reúnes los requisitos. La manera en que una aseguradora determina si una persona tiene una enfermedad crónica puede variar.

"Puede ser tan sencillo como responder un cuestionario al inscribirse. O un plan puede analizar los datos de las reclamaciones y luego poner a las personas en la categoría que les corresponda", dice Christine Leo, vicepresidenta del producto de Medicare en Cigna.

Puedes encontrar información básica sobre estos beneficios al comparar planes en el buscador de planes de Medicare, pero tal vez tengas que leer el resumen de beneficios del plan o el documento de evidencia de cobertura en el sitio web de la compañía.).

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Los planes para necesidades especiales ofrecen ayudas adicionales para enfermedades crónicas

Los planes para necesidades especiales son tipos de planes Medicare Advantage que ofrecen cobertura especializada, entre ellos:

  • Planes para necesidades especiales para afecciones crónicas (C-SNP). Para las personas con enfermedades crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la demencia, la diabetes, la enfermedad renal en etapa terminal, también llamada insuficiencia renal, y las enfermedades cardíacas.

  • Planes para necesidades especiales de elegibilidad doble (D-SNP). Para las personas que reúnen los requisitos para recibir Medicare y Medicaid.

  • Planes institucionales para necesidades especiales (I-SNP). Para las personas que viven en centros de cuidados como hogares de ancianos o que requieren cuidados en el hogar del nivel ofrecido en un centro institucional.

La inscripción en un SNP aumentó un 24% entre el 2022 y el 2023, según KFF, anteriormente conocida como Kaiser Family Foundation. Estos planes deben proporcionar cobertura para medicamentos recetados, y pueden requerir copagos más bajos para los especialistas y medicamentos relacionados con la enfermedad. Muchos no cobran una prima adicional aparte de la prima de la Parte B normal.

Los planes para necesidades especiales también pueden proporcionar un coordinador de cuidados que puede responder tus preguntas y ayudarte a obtener los medicamentos recetados adecuados, mantener tus citas médicas, monitorear tu enfermedad y programar servicios preventivos.

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"En los últimos cinco años los planes para necesidades especiales han crecido enormemente", dice Gretchen Jacobson, vicepresidenta de Medicare en el Commonwealth Fund.

Ejemplo de cobertura de un SNP para la diabetes

  • Acceso a especialistas en diabetes
  • Insulina de bajo costo
  • Entrega de comidas
  • Sin copagos o con copagos bajos para los médicos de atención primaria y especialistas
  • Asesoramiento nutricional  

Ejemplo de cobertura de un SNP para la enfermedad renal en etapa terminal

  • Equipo dedicado de atención renal con acceso telefónico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y visitas en el hogar
  • Medicamentos específicos para los riñones
  • Costos compartidos reducidos para los servicios y suministros de diálisis 

La disponibilidad de los SNP para enfermedades crónicas varía según el lugar. Pregunta si tu médico participa en un plan para necesidades especiales o consulta con tu SHIP.

También puedes usar el buscador de planes de Medicare para buscar un SNP en tu área. Escribe tu código postal y haz clic en Plan Medicare Advantage. Haz clic en Ver todos los filtros y luego en Planes de necesidades especiales para personas que tienen una afección crónica.

Antes de elegir un plan, averigua si tus médicos, especialistas y otros servicios, como un centro de diálisis, están incluidos en la red del plan y si tendrás cobertura si vas fuera de la red. Con una organización de proveedores preferidos (PPO), puedes usar proveedores fuera de la red, pero tendrás copagos más altos. Con una organización de mantenimiento de la salud (HMO), es posible que no tengas cobertura para proveedores fuera de la red, excepto en emergencias.

Cómo recibir la cobertura que necesitas

Aunque los SNP y algunos otros planes ofrecen beneficios adicionales para enfermedades crónicas, verifica tu cobertura general durante el período de inscripción abierta y también cuando elijas entre Medicare Original y Medicare Advantage. Considera lo siguiente antes de tomar una decisión.

Asegúrate de que puedas ver a tus médicos actuales. Si tu decisión está entre Medicare Original y Medicare Advantage, ten en cuenta que Medicare Original te da la flexibilidad de utilizar cualquier proveedor u hospital que acepte Medicare.

No necesitas la derivación de un proveedor de atención primaria, como ocurre con muchos planes Medicare Advantage. Esto puede ser particularmente importante para las personas con enfermedades crónicas que tal vez deseen consultar a un experto fuera de la red de su plan.

Compara los costos de bolsillo. En el 2024, la prima promedio es de $18.50 al mes (en inglés) para un plan Medicare Advantage además de la prima de la Parte B. La mayoría de los planes incluyen la cobertura de medicamentos recetados.

Los costos de bolsillo de los planes aumentan a medida que usas más servicios médicos. En el 2024, los planes Medicare Advantage tienen un límite de gastos de bolsillo para gastos médicos, sin contar las primas, de $8,850 para los servicios dentro de la red y de $13,300 para los servicios cubiertos dentro y fuera de la red combinados. 

Para Medicare Original, necesitarás un plan separado de la Parte D —las primas promedio son de $55.50 al mes en el 2024— y cobertura Medigapsu equivalente para ayudar a cubrir los deducibles y copagos de Medicare. Pero con Medicare Original y un plan Medigap, es posible que tengas pocos costos de bolsillo aparte del deducible de la Parte B, que será $240 en el 2024.

Piénsalo dos veces antes de cambiarte de Medicare Original a un plan Medicare Advantage. Si tienes Medicare Advantage, pero quieres volver a Medicare Original, puede que te resulte difícil obtener un plan Medigap a menos que te hayas mudado del área de servicio de un plan o cumplas con otros requisitos.

Si han pasado más de seis meses desde que te inscribiste en la Parte B de Medicare, las aseguradoras que ofrecen Medigap en la mayoría de los estados pueden cobrar más o denegar la cobertura por enfermedades preexistentes. Las personas con enfermedades crónicas pueden tener todavía más dificultades para conseguir una nueva cobertura. Estas reglas varían según el estado; comunícate con tu SHIP para obtener más información.

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