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¿Medicare cubre condiciones preexistentes?


Sí, un gran beneficio de Medicare, especialmente a medida que avanzas en edad, es que no pueden negarte cobertura o cobrarte más debido a enfermedades preexistentes. Además, si tienes menos de 65 años y sufres de ciertas enfermedades específicas, es posible que tengas derecho a recibir cobertura de Medicare antes. 

La mayoría de las personas menores de 65 años que reciben el Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSDI) pueden recibir Medicare 24 meses después de obtener el derecho a recibir beneficios por incapacidad. Y los menores de 65 años pueden tener derecho a Medicare sin los 24 meses de espera si sufren de insuficiencia renal permanente, un trastorno conocido también como enfermedad renal en etapa terminal (ERT), o de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), mejor conocida como enfermedad de Lou Gehrig. 

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¿Medigap cubre las enfermedades preexistentes?

Depende. Las reglas son diferentes para la cobertura de Medigap, un seguro privado regulado por el Gobierno federal que compran muchas personas con Medicare tradicional para ayudar a pagar los deducibles y copagos de Medicare. Si tienes 65 años o más, las leyes federales te permiten comprar una póliza suplementaria para Medicare con protecciones totales si lo haces dentro de plazos específicos.

Todas las personas de 65 años o más que están inscritas en Medicare tienen derecho a estas protecciones de Medigap, llamadas derechos de emisión garantizada, durante los seis meses siguientes a la inscripción en los beneficios de la Parte B de Medicare. Eso significa que las compañías aseguradoras no pueden negarse a venderte una póliza de Medigap ni cobrarte primas más altas debido a tu estado de salud o a tus enfermedades. Los derechos de algunas personas continúan pasado ese plazo. A continuación se explican los detalles.

Si solicitas una póliza de Medigap cuando no tienes un derecho de emisión garantizada, normalmente tendrás que responder preguntas sobre tu salud. La compañía aseguradora puede rechazarte o cobrarte más si has tenido ciertas enfermedades, por lo general en los últimos dos años. Pero la enfermedad, el plazo y el efecto que tiene sobre la cobertura pueden variar mucho según la compañía aseguradora y el estado en que vives.

¿Cuándo tengo el derecho de emisión garantizada para una póliza de Medigap?

Una compañía de seguros no puede negarse a venderte una póliza de Medigap por problemas de salud actuales o anteriores si reúnes los requisitos para recibir Medicare cuando tienes 65 años o más en los siguientes casos:

Durante seis meses a partir del mes en que te inscribes en la Parte B de Medicare cuando tienes 65 años o más. Te darán el mejor precio para cualquier póliza en tu zona según tu edad, sexo y condición de fumador.

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Hasta 63 días después de haber perdido un seguro de salud basado en el empleo que se considera secundario a Medicare. Si tú o tu cónyuge trabajan para una empresa con menos de 20 empleados y tienes 65 años o más, tu seguro generalmente se considera secundario a Medicare.

Hasta 63 días después de mudarte fuera del área de servicio de tu plan Medicare Advantage o de que tu plan se retire de la industria, en caso de que decidas cambiarte a Medicare Original y comprar un plan de Medigap para continuar tu cobertura de seguro de salud. 

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Dentro de los 12 meses de la inscripción en Medicare Advantage en dos situaciones: si te inscribiste en un plan Medicare Advantage cuando te inscribiste por primera vez en Medicare, tienes hasta 12 meses para cancelar el plan, cambiar a Medicare Original y obtener una póliza de Medigap en tu área; o, si cancelaste una póliza de Medigap para inscribirte en Medicare Advantage y quieres volver a Medicare Original, tienes hasta 12 meses para obtener la misma póliza de Medigap. (Tienes hasta 63 días después de que termine tu cobertura de Medicare Advantage para obtener la póliza de Medigap).

Si tienes menos de 65 años y tienes Medicare debido a una discapacidad, la ley federal no brinda protecciones cuando compras Medigap. Algunos estados tienen derechos de emisión garantizada adicionales para personas mayores o menores de 65 años. Comunícate con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) de tu zona para obtener más información sobre las reglas locales.

¿Medicare Advantage cubre las enfermedades preexistentes?

Sí. Más del 40% de los beneficiarios de Medicare eligen obtener el seguro de salud y de medicamentos a través de un plan Medicare Advantage privado en vez de hacerlo con Medicare Original. 

Las enfermedades preexistentes no afectan la inscripción en Medicare Advantage; eso incluye a las personas con enfermedad renal en etapa terminal. Hasta hace poco tiempo, las personas con insuficiencia renal podían obtener cobertura solo a través de Medicare Original.

La ley 21st Century Cures Act del 2016 modificó las reglas y permitió que las personas con insuficiencia renal permanente se inscribieran en los planes Medicare Advantage a partir del 1.o de enero del 2021. Ahora, esas personas pueden elegir entre la cobertura de Medicare Original y la de Medicare Advantage. 

No obstante, solo puedes inscribirte en Medicare Advantage en ciertos momentos específicos, tales como el período de siete meses de inscripción inicial alrededor de la fecha en que cumples 65 años, o durante el período anual de inscripción abierta (entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre) con cobertura a partir del 1.o de enero. Los planes Medicare Advantage deben tener al menos la misma cobertura que Medicare Original, y algunos ofrecen beneficios adicionales, como cobertura dental, de audición y de visión. 

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Algunos planes Medicare Advantage también ofrecen cobertura adicional para personas con trastornos crónicos, como entrega de comidas a domicilio y servicio de transporte a las citas médicas. Un tipo de plan Medicare Advantage para necesidades especiales, llamado Special Needs Plan (SNP), brinda cobertura para ciertos grupos de individuos e incluye planes que se concentran en personas con trastornos crónicos, como diabetes, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal. 

Antes de elegir un plan Medicare Advantage, asegúrate de confirmar que brinde cobertura para tus médicos y especialistas, el hospital en donde te gustaría atenderte y cualquier cuidado especial necesario para tu enfermedad.

Ten en cuenta lo siguiente:

Si tienes menos de 65 años y participas en Medicare a causa de una incapacidad, pero no te han aprobado para una póliza de Medigap —o solo reúnes los requisitos para una que cobra primas muy elevadas—, el marcador comenzará desde cero cuando cumplas 65 años. 

A los 65, tendrás derecho a recibir Medicare por tu edad, no por tu discapacidad. Y podrás comprar cualquier póliza de Medigap con todas las protecciones federales si la compras dentro de los seis meses posteriores a tu inscripción en el Plan B o si reúnes los requisitos establecidos por el Gobierno federal o estatal para otros derechos de emisión garantizada.

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