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Si bien Medicare cubre la mayor parte de los gastos médicos de los beneficiarios una vez que cumplen 65 años, existen algunas brechas en la cobertura. Una póliza suplementaria de Medicare, llamada Medigap, puede cubrir muchos de los gastos siguientes:

  • Deducibles. Antes de que la cobertura de la Parte A y la Parte B comience a aplicarse, tú debes pagar una cierta cantidad de dinero de tu bolsillo cada año: en el 2022, ese deducible es de $1,556 para la Parte A si el paciente ingresa al hospital y de $233 para la Parte B; en el 2023, será de $1,600 para la Parte A y de $226 para la Parte B.

Pero los deducibles no son el único gasto. También debes pagar una porción del costo de los servicios médicos, las estadías prolongadas en un hospital o un centro de enfermería especializada, los equipos médicos, la atención ambulatoria y otros servicios.

  • Copagos. Los copagos son la tarifa fija que pagas por cualquier servicio médico que usas; por ejemplo, $25 por una visita al médico.
  • Coseguro. Este es el porcentaje de la factura total por un servicio o equipo médico que te corresponde pagar a ti; por ejemplo, el 20% de un procedimiento ambulatorio.

Medicare pagará primero su parte del monto que ha aprobado para los gastos del cuidado de la salud. Luego, la póliza de Medigap cubre tu parte de los costos. Deberás pagar una prima mensual por el plan Medigap, además de las primas que pagas por la Parte A y la Parte B de Medicare.

Las pólizas de Medigap las venden compañías privadas de seguros. Tú le pagas la prima a la compañía que elijas, pero los planes están regulados por el Gobierno federal y los Gobiernos estatales. Una gran ventaja de Medigap con respecto a los planes Medicare Advantage es que puedes usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare.

¿Qué ofrecen las pólizas Medigap? 

Las pólizas Medigap pagan el coseguro. Todos los planes de Medigap cubren el 20% del coseguro de la Parte B que de otro modo deberías pagar tú por las visitas al médico y otros servicios ambulatorios. También cubren el costo del coseguro de la Parte A para estadías en el hospital.

Medicare cubre los primeros 60 días de estadía en el hospital, pero tú eres responsable del coseguro los días 61 a 90 ($389 en el 2022; $400 en el 2023) y de un coseguro diario de $778 ($800 en el 2023) después de eso, por hasta 60 días de reserva de por vida. Puedes usar cada día de reserva de por vida solamente una vez, pero puedes aplicar los días a distintos períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresas a un hospital o a un centro de enfermería especializada como paciente internado y concluye cuando no has recibido atención como paciente internado en el hospital o en el centro de enfermería especializada durante 60 días seguidos.

Cubren algunos deducibles. La mayoría de los planes de Medigap cubren el deducible de la Parte A de Medicare (por servicios hospitalarios), el cual es de $1,556 por cada período de beneficios en el 2022 ($1,600 en el 2023).

Agregan beneficios de salud. Si bien Medicare no cubrirá tu estadía en el hospital una vez que hayas agotado tu reserva de por vida, todas las pólizas Medigap cubren el costo del coseguro diario y hasta 365 días adicionales de por vida en el hospital una vez que has agotado los beneficios de Medicare. Todos los planes Medigap también cubren las tres primeras pintas de sangre que podrías necesitar cada año, ya sean completas o en parte.

Algunos planes pagan los costos de coseguros de los centros de enfermería especializada y los cuidados paliativos para enfermos terminales; también cubren el exceso de los cargos de médicos que no aceptan la asignación de Medicare (lo que significa que pueden cobrar hasta un 15% más del monto aprobado por Medicare) y las emergencias de salud en los viajes al extranjero.

¿Cómo puedo saber si un plan ofrece los beneficios que necesito?

Todo se reduce a la serie de letras con que se designan los planes. En 1992, el Gobierno federal estandarizó en todo el país los tipos de planes Medigap que pueden ofrecer las aseguradoras.

Actualmente, hay 10 opciones identificadas con letras: A, B, C, D, F, G, K, L, M y N. Todos los planes identificados con la misma letra deben incluir la misma cobertura, si bien las primas pueden diferir de una compañía a otra.

A pesar de que el sistema de identificación por letras ofrece planes estandarizados, puede resultar confuso. Los planes C y F no están disponibles para los nuevos participantes de Medicare; solo pueden utilizarlos quienes tuvieron derecho a recibir Medicare antes del 1.º de enero del 2020. Las personas que aún no se han inscrito en Medicare, pero tienen más edad, todavía pueden comprar esos planes cuando decidan inscribirse.

En el pasado, el Plan F fue la póliza más popular de Medigap. Pero ahora, una ley federal que se aprobó en el 2015 prohíbe que los planes Medigap cubran el deducible de la Parte B de Medicare; esa misma ley afectó también al Plan C. Si estás buscando una póliza Medigap similar, el Plan G es igual al Plan F, pero cumple con los requisitos legales al no pagar el deducible de la Parte B.

Los planes K, L, M y N tienen algunos costos compartidos, con frecuencia a cambio de primas más bajas.

¿Y qué sucede si vives en Massachusetts, Minnesota o Wisconsin? Esos tres estados crearon sistemas diferentes para sus planes.

¿Cuándo puedo comprar una póliza Medigap?

No hay restricciones de tiempo. Puedes comprar una póliza Medigap en cualquier momento luego de inscribirte en la Parte A y la Parte B de Medicare. Los planes de Medigap no tienen un período abierto de inscripción cada año, como sucede con los planes de la Parte D y los planes Medicare Advantage. Pero las aseguradoras que ofrecen pólizas Medigap pueden rechazar tu solicitud o cobrarte más por condiciones médicas preexistentes, a menos que solicites la póliza en momentos específicos.

Hay ciertas consideraciones especiales. El mejor momento para comprar una póliza Medigap si tienes 65 años o más es en el período de seis meses que comienza el primer día del mes en que te inscribes en la Parte B de Medicare. Durante ese tiempo, las aseguradoras deben ofrecerte todas las pólizas Medigap disponibles en tu área a los mejores precios correspondientes a tu edad.

También tienes varios derechos de emisión garantizada, lo que significa que puedes comprar una póliza Medigap independientemente de tu estado de salud y en situaciones específicas.

Existen diferencias entre los estados. Es posible que tu estado tenga otros períodos en los que puedes comprar una póliza Medigap sin responder un cuestionario de salud. El lugar en que vives puede afectar las condiciones.

En Connecticut, Massachusetts y Nueva York puedes comprar una póliza Medigap en cualquier momento, independientemente de los trastornos preexistentes. Algunos estados permiten cambiar de una póliza a otra sin responder preguntas sobre la salud durante ciertos momentos del año.

Comunícate con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) o con el Departamento de Seguros de tu estado (enlaces en inglés) para informarte más sobre las reglamentaciones de tu estado.

Recuerda

Compara antes de comprar. Al buscar una póliza Medigap, decide primero qué tipo de plan quieres (indicado por la letra). Luego, compara las primas de las pólizas disponibles en tu área.

Las primas pueden variar considerablemente de una compañía aseguradora a otra, a pesar de que todos los planes con la misma designación de letra deben tener la misma cobertura. Si cumples los requisitos para los derechos de emisión garantizada, puedes usar el buscador de planes de Medicare para explorar planes de Medigap y ver las primas estimadas de cada plan en tu área según tu edad, sexo, condición de fumador y código postal.

No olvides los medicamentos recetados. Los planes Medigap no cubren los medicamentos, por lo que necesitarás un plan separado de la Parte D para medicamentos recetados para ayudarte a cubrir esos gastos. Es posible que debas pagar una multa por inscripción tardía si no te inscribes en la Parte D cuando adquieres el derecho a hacerlo y no tienes un plan similar de cobertura de medicamentos recetados de otra fuente, como un plan de seguro de salud de jubilado.

Medigap y Medicare Advantage no se combinan. Si decidiste obtener cobertura a través de un plan privado Medicare Advantage en vez de con Medicare Original, no puedes comprar una póliza Medigap.

Es ilegal que alguien intente venderte una póliza Medigap si tienes un plan Medicare Advantage, a menos que estés en proceso de pasarte a Medicare Original. La mayoría de los planes Medicare Advantage proveen cobertura de salud y de medicamentos recetados.

Actualizado el 10 de noviembre de 2022