¿Qué es Medicare Advantage?

Ventajas

1. Dos tercios de los planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados no tenían una prima adicional a lo que todas las personas inscritas en Medicare pagaban por la Parte B en el 2026, según una investigación de KFF, una organización sin fines de lucro, no partidista, de políticas de salud con oficinas en Washington, D.C. Y tres cuartas partes de las personas en Medicare Advantage eligieron las opciones sin prima.

2. Debido a que la mayoría de los planes de Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados, no tendrás que pagarla por separado como lo hacen muchas personas inscritas en Medicare Original. Los planes de Medicare Advantage sin cobertura de medicamentos están diseñados para personas que tienen planes de medicamentos recetados para jubilados de su empleador anterior u otra cobertura que sea al menos tan buena como la Parte D de otra fuente.

3. Tampoco necesitarás comprar cobertura Medigap con Medicare Advantage. Este seguro privado funciona solo con Medicare Original para limitar los costos de bolsillo, pero tiene sus propias primas mensuales.

4. El Gobierno exige que los planes de Medicare Advantage limiten tus costos de bolsillo cada año. En el 2026, ese límite es de $9,250 para la atención dentro de la red y de $13,900 en total para los servicios cubiertos dentro y fuera de la red, pero los planes individuales pueden establecer máximos más bajos.

5. Tu atención médica puede estar más coordinada. Muchos planes de Medicare Advantage exigen que un médico de atención primaria supervise todo el tratamiento que necesitas, lo cual no sucede con Medicare Original.

6. Pero las personas siguen volviendo a la idea de los beneficios adicionales.

Casi todos los planes de Medicare Advantage ofrecían alguna forma de cobertura dental, auditiva y de la vista en el 2026, una característica distintiva de los planes durante al menos los últimos seis años. El porcentaje de planes con algunos beneficios de acondicionamiento físico ha disminuido levemente durante el mismo período, pero todavía supera el 90%.

Desventajas

1. Los beneficios adicionales no siempre se usan. Alrededor de 3 de cada 5 personas inscritas en Medicare Advantage no aprovecharon sus beneficios dentales o de la vista, y más de la mitad no utilizó la asignación para suministros de salud, según una encuesta del 2024 del Commonwealth Fund, una fundación sin fines de lucro con sede en Nueva York que estudia la atención médica.

Los beneficios adicionales que las personas que podrían inscribirse están buscando —tarjetas para comestibles y tarjetas flexibles para suministros de salud— y que los corredores y agentes de Medicare promocionan en anuncios y conversaciones telefónicas están disponibles solo para un pequeño número de personas con enfermedades crónicas o para quienes tienen derecho tanto para Medicare como para Medicaid.

2. Puedes enfrentar presión de un agente de seguros para inscribirte. Eso se debe a que los planes de Medicare Advantage les pagan a estos vendedores una comisión más alta que si te inscribes en un plan independiente de la Parte D y Medigap.

3. Tendrás restricciones sobre los médicos y especialistas a los que puedes acudir. Tanto las HMO como las PPO que son la base de los planes de Medicare Advantage exigen que las personas inscritas permanezcan en sus redes de proveedores para pagar los precios más bajos o incluso recibir cobertura.

Algunas HMO te exigirán pagar la factura completa por la atención fuera de sus redes, excepto en caso de emergencia. Las PPO te permiten usar servicios fuera de sus redes, pero los copagos que pagarás por adelantado y el coseguro, que a menudo es el 20% de los cargos facturados a tu plan, costarán más cuando acudas a otro lugar.

4. Lo que te atrajo de un plan podría desaparecer el próximo año.

Los copagos y las tasas de coseguro cambian. Los grupos de médicos dejan los planes. Tus beneficios adicionales favoritos pueden eliminarse. Los medicamentos y las farmacias donde los compras podrían desaparecer de las listas de cobertura de tu plan.

Medicare Advantage no es una opción de la que uno pueda olvidarse después de inscribirse. Revisa el aviso anual de cambio de tu plan, que se envía por correo cada septiembre y detalla las modificaciones que entran en vigor en enero, y compara tu plan con otros que se ofrecen cada año durante la inscripción abierta, del 15 de octubre al 7 de diciembre.

5. A medida que necesites más atención, probablemente tendrás que superar más obstáculos. Casi todas las personas inscritas en Medicare Advantage deben obtener autorización previa para algunos servicios, por lo general atención de alto costo, como la de especialistas o la quimioterapia.

Según KFF, en el 2024 se hicieron casi 53 millones de solicitudes de autorización previa, 1.7 por persona inscrita. Casi el 8% fueron denegadas, pero se apeló menos del 12%.

Las autorizaciones previas añaden tiempo al proceso de aprobación o denegación y ponen a una aseguradora entre tú y la experiencia de tus médicos. Los estudios indican que la autorización previa puede dificultar el acceso a la atención para las personas inscritas en Medicare Advantage, dice la Oficina de Responsabilidad Gubernamental federal.

6. Si no estás satisfecho con Medicare Advantage después de más de un año, podrías tener dificultades para salirte. Medigap, que ayuda a pagar los costos de bolsillo que enfrentas con Medicare Original, puede ser el obstáculo.

Tus primeros 12 meses en Medicare Advantage son un período de prueba en el que puedes dejar tu plan por Medicare Original y comprar un seguro suplementario por primera vez si nunca tuviste Medicare Original, o recuperar la póliza Medigap que tenías antes si la compañía todavía la vende.

Los estados pueden establecer muchas de las reglas sobre Medigap, por lo que algunos son menos estrictos que la ley federal respecto a cuándo y en qué circunstancias una persona puede comprar una póliza sin que le hagan preguntas sobre su salud.

¿Qué cubre Medicare Advantage?

El Gobierno federal exige que los planes de Medicare Advantage cubran los mismos servicios que Medicare Parte A y Parte B, pero los planes pueden tener deducibles y copagos diferentes. Si un plan ofrece cobertura de medicamentos recetados, es igual que la de un plan independiente de la Parte D a través de Medicare Original.

Los planes de Medicare Advantage se designaron originalmente como la Parte C, llenando el vacío entre la Parte B y la Parte D en la sopa de letras de cobertura de Medicare.

Debido a los subsidios que las aseguradoras reciben del Gobierno federal, los planes prueban distintas combinaciones de beneficios adicionales que Medicare no cubre entre los planes que ofrecen. Los planes de la misma compañía pueden tener beneficios, deducibles y redes de proveedores diferentes.

Algunos planes de Medicare Advantage proporcionan cobertura adicional a personas con enfermedades crónicas. Las disposiciones pueden incluir entrega de comidas o una asignación para comestibles, barras de apoyo para la ducha y rampas para sillas de ruedas en tu hogar, además de transporte de ida y vuelta a los consultorios de médicos.

Lo que Medicare Advantage no cubre

Aunque los planes de Medicare Advantage cubren más que Medicare Original mediante sus beneficios adicionales, podrías descubrir que los procedimientos costosos que no se consideran médicamente necesarios no pasan la prueba de autorización previa.

Algunos son los mismos que Medicare Original no paga:

• Atención dental estética
• Cirugía plástica electiva
• Cirugía ocular con láser
• Cuidados a largo plazo
• Atención de Medicare fuera de Estados Unidos con algunas excepciones

Además, es poco probable que los administradores de los planes de Medicare Advantage aprueben un procedimiento si hay una opción menos costosa disponible. Algunos podrían exigirte pasar por varios pasos sin éxito antes de dar el visto bueno a lo que tú y tu médico preferían desde el principio.

Obtener la aprobación para usar un medicamento costoso de marca probablemente también será un proceso de varios pasos, llamado terapia escalonada.

Los costos que pagas por Medicare Advantage

Debes estar inscrito en Medicare Parte A, que no tiene prima si tú o tu cónyuge han trabajado 40 trimestres calendario, y en la Parte B, que tiene una prima mensual.

Prima de la Parte B. La prima estándar es de $202.90 en el 2026, y el informe de los fideicomisarios de Medicare estima que aumentará a $209.50 en el 2027. Pagarás esta prima independientemente de que hayas elegido Medicare Original o Medicare Advantage.

Aproximadamente un tercio de los planes de Medicare Advantage ofrecen reembolsos de la prima de la Parte B, un beneficio adicional que reduce la cantidad que se descuenta de tu cheque del Seguro Social o de jubilación ferroviaria para pagar la prima de la Parte B, dice KFF. En el 2026, casi un tercio de las personas inscritas en Medicare Advantage habían elegido un plan con esta característica, pero la cantidad casi siempre era inferior a $10 al mes.

Prima del plan. Dos tercios de los planes de Medicare Advantage no cobraban una prima adicional en el 2026, dice KFF. La prima promedio de todos los planes de Medicare Advantage, incluidos los planes sin prima, era de $15 al mes.

Deducible. No todos los planes requieren que cumplas con un deducible. Algunos aplican el deducible a los beneficios de medicamentos, pero no a los beneficios médicos cuando un plan cubre ambos.

El deducible mensual promedio en el 2026 varía de $0 a $34. El deducible más alto que un plan con beneficios de medicamentos recetados puede cobrar en el 2026 es de $615. 

Copagos. Casi tres cuartas partes de los planes de Medicare Advantage no tenían costos iniciales para las consultas con médicos de atención primaria, según un estudio del 2026 publicado en la revista JAMA Health Forum. Los copagos para especialistas y otros servicios, como atención de emergencia, hospitalización como paciente internado y cirugía ambulatoria, varían incluso para los planes de la misma compañía de seguros.

Límites de gastos. El Gobierno exige que los planes de Medicare Advantage limiten el total de copagos, coseguros y deducibles para lo que estaría cubierto por la Parte A y la Parte B. No puede superar los $9,250 para atención dentro de la red y $13,900 en total para servicios cubiertos dentro y fuera de la red en el 2026.

El límite promedio para las personas inscritas en planes de Medicare Advantage es de $5,421 dentro de la red y de $9,825 para servicios dentro y fuera de la red combinados, según KFF. Los costos de medicamentos tienen un límite aparte: el mismo límite de $2,100 para los planes de la Parte D en el 2026, que aumentará a $2,400 en el 2027.

Cuándo inscribirte en Medicare Advantage

Puedes revisar los planes durante tu período inicial de inscripción antes de recibir tu tarjeta de Medicare. Pero necesitarás tu número de Medicare para inscribirte en el buscador de planes de Medicare.

Aunque no puedes inscribirte en un plan de Medicare Advantage en cualquier momento, cada año tienes la oportunidad de cambiar de Medicare Original a Medicare Advantage durante la inscripción abierta. Y si cambias de opinión, puedes cambiar de plan o volver a Medicare Original durante la inscripción abierta de Medicare Advantage, del 1.º de enero al 31 de marzo de cada año.