La gran decisión: Medicare Original vs. Medicare Advantage

"Hay ventajas y desventajas al seleccionar un tipo de cobertura sobre la otra", dice Meredith Freed, gerente sénior de Políticas del programa de Políticas de Medicare de KFF. KFF —antes llamada Fundación Kaiser Family—, es una organización no partidista y sin fines de lucro con sede en Washington, y que aborda asuntos de políticas de salud.

"Un plan MA puede tener primas de cero dólares, disponibilidad de beneficios adicionales, reducción de costos compartidos para muchos servicios y un límite de gastos de bolsillo", dice Freed. "Esas cosas atraen a las personas, pero también vienen con redes de proveedores y la necesidad de autorización previa".

Usarás Medicare de manera diferente dependiendo de si eliges Medicare Original o MA. Aquí hay una comparación de cómo funciona cada uno.

La forma en que pagas a tus médicos podría cambiar

Medicare Original. Puedes elegir cualquier médico de atención primaria o especialista que acepte Medicare. No necesitas que te deriven para ver a ningún proveedor y no tienes que preocuparte si tu médico deja de participar en la red de un plan.

Solo el 1% de los médicos que tratan a adultos no participan en Medicare, según KFF. Entonces, es probable que tu médico actual acepte Medicare y no tengas que cambiar de proveedor.​​

Pero ten en cuenta: si estás buscando un nuevo médico, aproximadamente 1 de cada 6 proveedores de cuidados primarios no aceptará nuevos pacientes en general. Eso es algo a tener en cuenta si planeas mudarte o tu médico se está jubilando.

Medicare Advantage. Similar a la cobertura del empleador con redes de proveedores que te limitan a sus médicos, los planes pueden no pagar por servicios fuera de la red. Por lo tanto, tus costos aumentarán si usas un médico que no está en la red.

A menudo, tendrás un médico de atención primaria dirigiendo tu atención, pero muchos inscritos en los planes MA necesitan un referido para ver a un especialista. Asegúrate de que los médicos que quieres ver están en la red del plan.

Ambos tipos cubren lo básico pero varían en algunos 'extras'

Por ley, los planes Medicare Original y Medicare Advantage deben brindar cobertura para los mismos servicios médicos, incluidos análisis de sangre, pruebas de diagnóstico como radiografías y otros exámenes exploratorios, visitas al médico, hospitalizaciones y cirugía ambulatoria.

Medicare Original. Medicare Original no cubre la atención dental, auditiva y oftalmológica de rutina.

Medicare Advantage. Puedes esperar requisitos de autorización previa. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cierta cobertura dental, auditiva y de la visión. Algunos incluso extienden la cobertura a membresías de gimnasios, medicamentos de venta libre y transporte al consultorio del médico. Medicare Original no cubre estos tipos de beneficios suplementarios.

Lo que pagarás con Medicare Original y con Medicare Advantage

Si bien Medicare Original y Medicare Advantage deben cubrir los mismos servicios de la Parte A y la Parte B, es posible que tengas diferentes costos de bolsillo.  

Medicare Original. El Gobierno federal establece las primas, los deducibles y los montos de coseguro de Medicare para las Partes A y B. Por ejemplo, eres responsable del 20% de la factura de una visita al médico o de un análisis de laboratorio de la Parte B.

La mayoría de las personas no pagan una prima por la Parte A porque ellos o su cónyuge pagaron impuestos de Medicare durante al menos 10 años. Pero sí pagan las primas de la Parte B, que son $185 al mes para la mayoría de las personas en el 2025; los que tienen mayores ingresos pagan más.

A menudo, aquellos que tienen Medicare Original también compran una póliza complementaria Medigap para ayudar a sufragar los costos de bolsillo. Aunque una póliza de Medigap no tiene un límite anual en los costos de bolsillo, puede pagar la mayoría de tus deducibles y copagos.

Medicare Advantage. Seguirás pagando la prima anual de la Parte B establecida por el Gobierno y la prima de la Parte A, si corresponde. A veces pagarás una prima adicional por el plan MA aunque alrededor de dos tercios de los inscritos en MA en el 2025 están en planes sin primas adicionales.

Pero en lugar de pagar el 20% de coaseguro por las visitas al médico y otros servicios de la Parte B, la mayoría de los planes MA tienen montos fijos de copago para una visita al médico, como $20 o $50.

Los planes MA tienen un límite anual en los gastos de bolsillo: en el 2025, es de $9,350 para servicios dentro de la red y $14,000 en total para servicios dentro y fuera de la red. Algunos planes tienen cantidades máximas más bajas.

Donde vives y viajas importa

Medicare Original. Puedes recibir atención en cualquier lugar del país siempre que el proveedor acepte Medicare.

Medicare Advantage. Los planes se basan en redes de proveedores que suelen estar limitadas a áreas geográficas específicas. Por lo tanto, si viajas mucho o si tienes una casa de vacaciones donde pasas mucho tiempo, tal vez no cubra la atención que recibas allí de proveedores que no pertenecen a la red o tal vez pagarás más para recibir esa atención.

Además, si bien los planes de Medicare Advantage están disponibles en casi todo el país, la opción de planes es más limitada en las zonas rurales.

Ni Medicare Original ni Medicare Advantage cubren la atención médica que recibes fuera del país. 

Por qué cambiar de un plan a otro es difícil

No estás obligado a elegir entre Medicare Original y MA cuando te inscribes por primera vez en Medicare, y pasar de Medicare Original a MA es fácil. Tienes una oportunidad cada año durante la temporada de inscripción abierta de Medicare, del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Sin embargo, cambiar de MA a Medicare Original puede ser más complicado.

¿El motivo? Medigap. Cuando te inscribes por primera vez en Medicare, ya sea en tu período de inscripción inicial de siete meses o en un período de inscripción abierta de Medigap de seis meses que comienza el primer mes que tienes 65 años y tienes Medicare Parte B, puedes comprar cualquier póliza de Medigap disponible en tu estado, sin importar tu salud, y probablemente será más barata de lo que encontrarás más adelante.

La inscripción abierta de Medigap es una oportunidad única en la vida que tienes cuando eliges Medicare Original. Si decides cambiar a Medicare Original más tarde, las aseguradoras pueden rechazarte debido a enfermedades preexistentes, cobrarte más y retrasar tu cobertura después de que seas aceptado.

Solo tres estados: Connecticut, Massachusetts y Nueva York, te permiten comprar cualquier póliza de Medigap en cualquier momento, incluso si tienes enfermedades debilitantes. Minnesota había planeado unirse al trío en agosto del 2025, pero lo ha pospuesto hasta agosto del 2026.

Maine exige a cada una de sus aseguradoras de Medigap que elijan un mes al año en el que cualquiera que se inscriba debe ser aceptado en el Plan A, un tipo de póliza que ofrece aproximadamente la mitad de las características de la opción más popular del país disponible ahora, el Plan G. En el 2023, alrededor del 1% de los inscritos en Medigap eligió el Plan A, mientras que alrededor de un tercio tenía el Plan G, según la asociación comercial de seguros AHIP, anteriormente conocida como America's Health Insurance Plans.

Si no eres aceptado en un plan de Medigap, no tienes límite en los gastos médicos que podrías deber. Con un plan MA, lo máximo que pagarías de tu bolsillo en el 2025 sería $9,350 usando servicios dentro de la red y $14,000 para una combinación de servicios dentro y fuera de la red.