7 cambios en Medicare que verás en el 2025

"La Ley de Reducción de la Inflación incluyó un límite del 6% en las primas básicas de la Parte D, pero el límite no se aplica a la prima total que los planes individuales pueden cobrar", dice ella. Los planes de la Parte D tendrán que cubrir una mayor parte de los costos más allá del límite. Los fabricantes de medicamentos y Medicare también contribuyen al costo más allá del límite.

La prima básica de la Parte D para el 2025 es de $36.78, pero las primas reales varían dependiendo de tu ubicación y plan.

"Ellos [los funcionarios del CMS] no quieren que los beneficiarios tengan que terminar pagando más en primas porque tienen un límite en sus gastos de bolsillo", dice Jacobson del Commonwealth Fund.

En resumen: es posible que observes una gran variación en las primas, los copagos y los medicamentos cubiertos durante el período de inscripción abierta este año. Mira el aviso anual de cambio que tu plan debe enviar en septiembre, detallando los cambios a tu plan para el 2025.

A partir del 1.° de octubre, puedes comparar la cobertura y los costos de todos los planes en tu área utilizando el buscador de planes de Medicare y elegir un plan para el 2025 durante la inscripción abierta del 15 de octubre al 7 de diciembre. Puedes obtener ayuda gratis de tu Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, en inglés).

3. Más formas de conseguir medicamentos para perder peso

Medicare tiene prohibido cubrir medicamentos recetados específicamente para la pérdida de peso. Pero los planes de la Parte D pueden cubrir medicamentos populares para bajar de peso cuando se recetan para otros propósitos, como Ozempic y Mounjaro para la diabetes tipo 2.

En marzo, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó Wegovy para personas con enfermedad cardiovascular que tienen sobrepeso. Pocos planes de la Parte D agregaron el medicamento a sus listas aprobadas porque no pueden cambiar las primas a mitad de año.

“Analicé 83 planes independientes de la Parte D y 235 planes Medicare Advantage en cuatro ciudades, y solo dos planes cubrían Wegovy”, dice Diane Omdahl, autora de Medicare for You: A Smart Person's Guide. Es presidenta de 65 Incorporated en Mequon, Wisconsin, que ayuda a las personas a tomar decisiones sobre Medicare.

Sin embargo, es posible que en el 2025 encuentres más medicamentos para bajar de peso cubiertos.

"Estimamos que aproximadamente 1 de cada 4 beneficiarios de Medicare con obesidad o que tiene sobrepeso podría reunir los requisitos para Wegovy para reducir el riesgo de enfermedad grave del corazón", dice Neuman. "Por un lado, es probable que Wegovy esté sujeto a un costo compartido relativamente alto debido a su alto precio, pero por otro lado, los inscritos en la Parte D que toman estos medicamentos se beneficiarán de tener un nuevo límite de $2,000 en sus gastos de medicamentos".

Los planes de la Parte D pueden expandir la cobertura a medida que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) apruebe otros usos para los medicamentos para bajar de peso.

Medicare no cubre Zepbound (tirzepatide) porque la FDA lo ha aprobado solo para la pérdida de peso. Si la agencia aprueba tirzepatide para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño moderada a severa y la obesidad, que solicitó el gigante farmacéutico Lilly, los planes de la Parte D podrían cubrir el medicamento para ese propósito.

4. Cambios sutiles en tu cobertura de Medicare Advantage

El límite de gasto de bolsillo de $2,000 se aplica a los deducibles, copagos y coaseguros en la parte de medicamentos recetados de los planes de Medicare Advantage.

Los planes de Medicare Advantage pueden hacer cambios en el 2025 para ayudar a cubrir sus gastos adicionales. Es menos probable que los planes de la Parte D ajusten las primas, especialmente si no cobran nada adicional a la prima de la Parte B, dice Meredith Freed, gerente sénior de Políticas en el Programa de Políticas de Medicare en KFF.

¿Sin prima adicional? Probablemente sea seguro. “La prima de cero dólares es realmente atractiva para las personas y es una de las formas más fáciles de comparar los distintos planes”, afirma. Pero un plan puede cambiar su formulario, que es su lista de medicamentos cubiertos; reducir su límite máximo de gasto de bolsillo; aumentar el porcentaje que pagas por algunos servicios, llamado coaseguro; o reducir algunos de los beneficios adicionales que te atrajeron al plan en primer lugar.

"Si todavía tienes un beneficio dental, por ejemplo, tal vez sea un poco menos generoso que en años anteriores", dice Freed.

Los detalles son importantes. Revisa cuidadosamente el aviso anual de cambios de tu plan. No te limites solo a la descripción general de cobertura en el buscador de planes de Medicare cuando compares planes de Medicare Advantage.

Mira los detalles en la Explicación de beneficios en el sitio web del plan antes de tomar una decisión final. También confirma de nuevo que tus proveedores están en la red del plan.

5. Informe de mitad de año de tus planes de Medicare Advantage

Esto le importará a los beneficiarios de Medicare que han elegido planes Advantage en lugar de Medicare Original, el 50.4% a abril del 2024. La declaración de mitad de año mostrará los beneficios disponibles que no has utilizado, lo cual es importante ya que esos extras son a menudo lo que persuade a un inscrito en Medicare a registrarse en un plan en particular.

"Por ejemplo, si no han utilizado ninguno de sus beneficios dentales, de visión, auditivos o de acondicionamiento físico, los planes están obligados a notificarles si les quedan algunos beneficios", dice Jacobson.

Continuarás viendo anuncios de televisión más realistas de los planes de Medicare Advantage, la alternativa de seguro privado a Medicare Original. Las reglas que entraron en vigor el año pasado antes de la inscripción abierta prohibieron que los anuncios de Medicare Advantage mencionaran beneficios no disponibles en el área donde aparece el anuncio. Los anuncios tampoco pueden engañarte haciéndote pensar que estás contactando a un empleado del Gobierno cuando llamas con preguntas.

6. Programa ampliado para los servicios de cuidadores familiares

Un programa para pacientes con demencia y sus cuidadores que se lanzó este año se cuadruplicará en el 2025, sirviendo a más partes del país.

El programa, llamado Guía para una mejor experiencia con la demencia (GUIDE, Guiding an Improved Dementia Experience), ofrece una línea de apoyo 24/7, un navegador de atención para encontrar servicios médicos y asistencia basada en la comunidad, capacitación para cuidadores y hasta $2,500 al año para servicios de cuidado de relevo en el hogar, nocturnos o de cuidado diurno para adultos. Los pacientes y sus cuidadores normalmente no tendrán copagos.

294 organizaciones adicionales se añadirán a las 96 originales. Los CMS seleccionaron 96 organizaciones para participar a partir del 1.° de julio del 2024, incluidos centros médicos académicos, hospitales, consultas de grupos grandes y pequeños y organizaciones comunitarias que ya ofrecen programas para pacientes con demencia. Efectivo el próximo julio, la agencia añadirá 294 organizaciones adicionales.

"Estamos muy contentos con esto", dice Janet LeClair, directora ejecutiva de Memory & Movement Charlotte (Carolina del Norte), una práctica médica sin fines de lucro que se ha enfocado en pacientes con demencia durante 11 años. "El cuidador es realmente la persona clave que garantiza la calidad de vida de los pacientes".

Criterios importantes: los participantes deben estar inscritos en Medicare Original y tener un diagnóstico de demencia. No pueden estar en un centro para enfermos terminales o en un hogar de ancianos.

"Sabemos intuitivamente que el descanso es tan crítico para la salud y el bienestar del cuidador, lo cual se correlaciona directamente con la salud y el bienestar del paciente", dice LeClair.

Para ver si un programa está disponible en tu área, revisa la hoja de datos de la Guía de los CMS y el enlace al sitio web de CMS Innovation (enlaces en inglés). Haz clic en GUIDE Model (Guía modelo) en la lista desplegable de modelos | Display selected (Mostrar selección).

Los programas que comenzarán en julio del 2025 están listados. Comunícate con el programa para obtener más información sobre los requisitos de participación y solicitar una evaluación.

7. Un impulso para agregar más proveedores de salud mental a Medicare

Aunque el porcentaje de adultos de 65 años o más que informaron que utilizaron servicios de salud mental solo aumentó 1 punto al 20% del 2019 al 2022, según un estudio de KFF (en inglés), el acceso a la atención puede haber afectado esos números. 

Antes de este año, los terapeutas matrimoniales y familiares con licencia, los consejeros de salud mental y los consejeros de adicciones no podían facturar a Medicare porque no se les permitía la inscripción como proveedores del programa. Ahora pueden, y algunos lo han hecho.

Un proceso burocrático. “Pero no es algo automático. "Hay pasos que necesitan tomar," dice Freed.

Los planes de Medicare Advantage deben cumplir con estándares más estrictos para mejorar el acceso a especialistas en salud mental.

"Hemos visto un gran entusiasmo, y decenas de miles de médicos se han inscrito en el programa de Medicare, lo que marcará una gran diferencia en el acceso a la atención médica", dice Seshamani. Más de 400,000 clínicos de salud conductual en todo el país pueden participar, pero deberás preguntarle a cualquier proveedor que consideres si aceptan Medicare.

Desarrollo positivo: si bien muchas ampliaciones de telesalud que entraron en vigor durante la pandemia de COVID-19 expirarán a fines del 2024, Medicare amplió permanentemente el acceso a la telemedicina para los servicios de salud conductual. Eso puede ayudar con el acceso a proveedores, especialmente en áreas rurales.