¿Medicare cubre Ozempic y otros medicamentos para bajar de peso?

GLP-1 es una clase de medicamentos creada para tratar la diabetes tipo 2 ayudando al páncreas a liberar la cantidad correcta de insulina cuando los niveles de azúcar en la sangre son altos. Estos medicamentos también pueden ayudar con la pérdida de peso porque te hacen sentir lleno más rápido.

En promedio, los populares medicamentos GLP-1 han estado ayudando a las personas a perder el 12% de su peso total. 

Si bien algunos medicamentos GLP-1 han sido aprobados por la FDA para la pérdida de peso, otros todavía no han recibido la aprobación. Ozempic y Wegovy, de Novo Nordisk, tienen el mismo componente principal —semaglutida—, pero se presentan en dosis levemente diferentes y están aprobados para distintos fines:

• Ozempic cuenta con aprobación de la FDA para tratar la diabetes, pero no para bajar de peso, aunque muchas personas lo usan con ese fin. Su popularidad como suplemento para perder peso está creando escasez, y esa situación afecta a quienes lo necesitan para controlar la diabetes.

• Wegovy ya había sido aprobado por la FDA para la pérdida de peso en personas con un IMC de 30 o más, o con un IMC de 27 o más y al menos un problema de salud relacionado con el peso, como la presión arterial alta o el colesterol alto. Luego, el 8 de marzo, la FDA aprobó Wegovy para adultos con enfermedades cardiovasculares que también tienen sobrepeso.

• Mounjaro (tirzepatide) es un medicamento para la diabetes aprobado por la FDA que Eli Lilly está investigando para la pérdida de peso.  Según un portavoz de Lilly, más del 90% de los planes comerciales y de la Parte D cubren Mounjaro para personas con diabetes tipo 2.

• Zepbound (tirzepatida) está aprobado por la FDA para bajar de peso, pero no para otras afecciones, por lo que Medicare no lo cubre.

Al decidir qué medicamento recetar, la Dra. Shauna Levy, directora médica del Tulane Weight Loss Center, dice que el seguro es su factor limitante número uno.

"Con la obesidad, cada seguro y cada empleador sigue su propio plan", dice. "De hecho, tenemos que contratar a una persona en nuestra clínica cuyo trabajo es llamar a la compañía de seguros de cada paciente que atendemos para determinar cuáles son los criterios para la pérdida de peso médica, la pérdida de peso quirúrgica y qué medicamentos están aprobados".

Sin seguro, estos medicamentos son costosos y a menudo cuestan entre $1,000 y $1,400 al mes o entre $12,000 y más de $16,000 al año.

"Puedes pedirle a tu médico que te recete un uso no autorizado como medicamento para bajar de peso, pero eso definitivamente no significa que tu plan lo cubrirá como medicamento para bajar de peso, incluso si está cubierto para la diabetes", dijo Cubanski.

Los requisitos típicos incluyen un índice de masa corporal de 30 o más, o de 27 o más si está combinado con otro trastorno de salud. Los empleadores también pueden estipular que los empleados participen en un programa para modificar el estilo de vida.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Ozempic?

Si tu médico te receta Ozempic para la diabetes tipo 2 (no para bajar de peso), la Parte D de Medicare puede cubrirlo. Medicare gastó $2,600 millones en Ozempic en el 2021 y $4,600 millones en el 2022, lo que lo convierte en uno de los 10 medicamentos en los que Medicare gasta más.

Si bien el Buscador de planes de Medicare puede identificar a Ozempic como cubierto, eso no significa que tienes la cobertura. Deberás enviar documentación sobre el diagnóstico de diabetes tipo 2 a tu plan de la Parte D.

"Ozempic es un medicamento para la diabetes", dice Levy. "La gente llama a su seguro y pregunta si Ozempic está cubierto, y ellos dicen que sí, pero si no tienes diabetes, no está cubierto".

Algunos planes requieren que pruebes antes otros medicamentos. Se aplican reglas similares en el caso de Mounjaro.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Wegovy? 

Los planes de la Parte D de Medicare pueden cubrir Wegovy para adultos que tienen enfermedad cardiovascular y también tienen sobrepeso. Sin embargo, desde la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en marzo, los planes de la Parte D no han podido ajustar sus primas para tener en cuenta el nuevo medicamento a mitad de año; muy pocos planes de la Parte D cubren actualmente el medicamento.

"Hasta donde podemos decir basándonos en los datos de julio, muy pocos planes han optado por agregar cobertura para Wegovy hasta ahora este año", dice Cubanski. "Es probable que los planes estén esperando agregar el medicamento a sus formularios para el 2025, cuando podrán incluir el costo de la cobertura para este medicamento en sus primas".

Los planes también decidirán sobre los requisitos de autorización previa que demuestren que las personas cumplen con el riesgo de enfermedad cardiovascular.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Zepbound?

Zepbound (tirzepatide) anteriormente no estaba cubierto por Medicare porque la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) lo aprobó solo para la pérdida de peso. En junio del 2024, la compañía farmacéutica Lilly presentó un estudio a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) sobre el tirzepatide para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño moderada a severa y la obesidad, y la FDA aprobó su uso el 20 de diciembre.

Ahora que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) aprobó el medicamento para la apnea del sueño y la obesidad, los planes de la Parte D de Medicare pueden cubrirlo por esas razones.

¿De qué otras formas puedo pagar por los medicamentos para perder peso?

Existen otras formas disponibles para ayudar a pagar los medicamentos para bajar de peso que Medicare no cubre.

Algunos seguros del empleador. En el 2024, casi todos los planes de salud cubrían GLP-1 para la diabetes y el 44% de los planes de empresas con 500 o más empleados para la pérdida de peso, según la Encuesta Nacional de Mercer sobre Planes de Salud Patrocinados por el Empleador. Casi dos tercios de las empresas con 20,000 o más trabajadores los cubrieron.

Seguro de salud para jubilados. Alrededor del 50% de los planes de empleadores que trabajan con Aon, una firma de consultoría de beneficios, cubren medicamentos para la pérdida de peso; muchos continúan la cobertura bajo sus planes de jubilación. Normalmente necesitas tener un cierto índice de masa corporal y participar en un programa de bienestar para perder peso.  

Programas de asistencia farmacéutica. Los fabricantes de medicamentos suelen tener programas para ayudar con los costos de los medicamentos y los copagos a las personas que no tienen seguro. Novo Nordisk ofrece acceso a un asesor de salud sobre dietas y ejercicio para ayudar a quienes toman Wegovy. Y cuenta con una tarjeta de ahorro para las personas que no tienen seguro.

Los programas de asistencia farmacéutica por lo general están limitados al uso para el cual la FDA autorizó el medicamento. Lilly tiene un programa de ahorros para Mounjaro con una receta para tratar la diabetes tipo 2, pero necesitarás prueba de tu enfermedad para inscribirte en el programa de ahorros.

Dinero libre de impuestos de una HSA. No puedes realizar aportes a una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) después de inscribirte en Medicare, pero si ya has acumulado dinero en una cuenta, puedes retirarlo libre de impuestos en cualquier momento para cubrir gastos autorizados. Los medicamentos para bajar de peso pueden ser un gasto calificado si tu médico los prescribe, incluso si tu plan de la Parte D no los cubre. 

Gastos médicos deducibles de impuestos. Si no utilizas dinero libre de impuestos de una HSA, los medicamentos para bajar de peso debido a un trastorno médico, como diabetes u obesidad, pueden ser un gasto médico deducible de impuestos, dice Barbara Weltman, autora de JK Lasser's 1001 Deductions & Tax Breaks 2024. Debes detallar tus deducciones y los gastos médicos calificados son deducibles solo si superan el 7.5% de tu ingreso bruto ajustado.

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