¿Cuándo cubrirá Medicare Ozempic y otros medicamentos para bajar de peso?

Sí, la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare del 2003 prohíbe que los planes de la Parte D cubran medicamentos contra la obesidad como parte del beneficio estándar de medicamentos recetados. La restricción siguió a un escándalo a finales de la década de 1990 que involucró la píldora dietética conocida como fen-phen, un supresor del apetito que combinaba fenfluramina y fentermina y que luego se vinculó con la enfermedad del corazón.

Tampoco está permitida la cobertura de los medicamentos recetados para el aumento de peso, propósitos cosméticos, fertilidad, crecimiento del cabello y tratamiento de disfunción sexual o eréctil. Medicare ahora cubre los GLP-1 para la diabetes y otros padecimientos aprobados, como la obesidad en conjunto con la enfermedad del corazón.

“Había escepticismo sobre los medicamentos que existían en ese momento para bajar de peso, y el concepto de que la obesidad era más un problema de conducta que un trastorno médico”, dice Juliette Cubanski, directora adjunta del programa sobre políticas de Medicare en KFF.

En abril, la Administración de Trump rechazó una propuesta de la era del presidente Biden para cubrir los GLP-1 a partir del 2026. Sin embargo, el nuevo acuerdo de la Administración Trump con Eli Lilly y Novo Nordisk "permitirá que Medicare cubra Wegovy y Zepbound para pacientes con obesidad y comorbilidades relacionadas [enfermedades que ocurren simultáneamente] por primera vez", según el anuncio.

Novo Nordisk lo llama parte de un programa piloto para agregar la obesidad a la lista de trastornos médicos cubiertos y espera que la mayoría de los beneficiarios de la Parte D estén cubiertos.

Los beneficiarios de Medicare que podrán optar para medicamentos GLP-1 de menor costo incluyen aquellos con un índice de masa corporal (IMC) de:

• 27 o más que tienen prediabetes o un historial de enfermedad cardiovascular.
• Un IMC mayor de 30 y que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada —un corazón que bombea normalmente pero es demasiado rígido para llenarse adecuadamente—, presión arterial alta no controlada o enfermedad renal crónica.
• Un IMC mayor de 35.

Se espera que la cobertura comience alrededor de la mitad del próximo año.

En enero del 2025, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) seleccionaron Ozempic, Rybelsus y Wegovy, todos GLP-1 fabricados por Novo Nordisk, para su segunda ronda de negociaciones de precios de medicamentos de Medicare. Pero cualquier acuerdo sobre precios más bajos de esas negociaciones no entrará en vigor hasta el 2027.

¿Qué usos de los medicamentos GLP-1 han sido cubiertos?

En marzo del 2024, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el uso de Wegovy para adultos con enfermedad cardiovascular que también tienen sobrepeso, lo que abrió la puerta para que los planes de la Parte D de Medicare lo cubran.

A mediados de agosto del 2025, la FDA también aprobó Wegovy para tratar una enfermedad hepática grave llamada esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) que se desarrolla cuando la acumulación de grasa en el hígado causa inflamación y cicatrización.

Ozempic, que la FDA primero aprobó para la diabetes y luego para la enfermedad renal, es popular para la pérdida de peso, pero Medicare lo cubre solo cuando se receta para la diabetes o la enfermedad renal.

¿Qué son los medicamentos GLP-1 para bajar de peso?

GLP-1 es una clase de medicamentos creados para tratar la diabetes tipo 2, que ayudan al páncreas a liberar la cantidad correcta de insulina cuando los niveles de azúcar en la sangre son altos. La FDA aprobó el primer medicamento GLP-1 en el 2005.

Estos medicamentos también pueden ayudar con la pérdida de peso porque te hacen sentir lleno más rápido. En promedio, los populares medicamentos GLP-1 han estado ayudando a las personas a perder el 12% de su peso total.

Aunque algunos GLP-1 han sido aprobados por la FDA para la pérdida de peso, otros no. Ozempic y Wegovy, de Novo Nordisk, tienen el mismo componente principal, pero se presentan en dosis levemente diferentes y están aprobados para distintos fines.

• Mounjaro (tirzepatida) es un medicamento para la diabetes aprobado por la FDA que no está aprobado para la pérdida de peso. Más del 90% de los planes comerciales y de la Parte D de Medicare cubren Mounjaro para personas con diabetes tipo 2, según un portavoz de Eli Lilly. Contiene el mismo ingrediente activo en las mismas dosis que Zepbound.
• Ozempic (semaglutida) fue aprobado en el 2017 por la FDA para tratar la diabetes, y la aprobación se amplió a enfermedad cardiovascular y enfermedad renal, pero no para la pérdida de peso, aunque algunas personas lo usan fuera de etiqueta para ese propósito.
• Wegovy (semiglutida) se aprobó en el 2021 por la FDA para la pérdida de peso en personas con un IMC de 30 o más, o con un IMC de 27 o más y al menos un problema de salud relacionado con el peso, como la presión arterial alta o el colesterol alto, y ahora para adultos con enfermedad cardiovascular que también tienen sobrepeso y para la enfermedad del hígado MASH.
• Zepbound (tirzepatide) está aprobado por la FDA para la pérdida de peso, por lo que Medicare no lo ha estado cubriendo. Sin embargo, la FDA lo aprobó el 20 de diciembre del 2024 para tratar la apnea del sueño moderada a severa en adultos con obesidad, por lo que eso abre la puerta para su uso en la pérdida de peso.

Al decidir qué medicamento recetar, la Dra. Shauna Levy, directora médica del Centro Bariátrico y de Pérdida de Peso de Tulane en Nueva Orleans, dice que el seguro es su factor limitante principal.

"Con la obesidad, cada seguro y cada empleador siguen su propio plan", dice. "De hecho, tenemos que emplear a una persona en nuestra clínica cuyo trabajo es llamar a la compañía de seguros por cada paciente que vemos para averiguar cuáles son los criterios para la pérdida de peso médica, la pérdida de peso quirúrgica y qué medicamentos están aprobados".

Sin seguro, estos medicamentos han sido caros, a menudo costando entre $1,000 y $1,400 al mes o de $12,000 a más de $16,000 al año.

"Puedes conseguir que tu médico te escriba una receta para uso fuera de etiqueta como medicamento para la pérdida de peso. Pero eso definitivamente no significa que será cubierto por tu plan como medicamento para la pérdida de peso, incluso si está cubierto para la diabetes" o apnea del sueño, dice Cubanski.

Fuera de Medicare, los requisitos típicos incluyen un índice de masa corporal de 30 o más, o de 27 o más si está combinado con otro trastorno de salud. Los empleadores pueden estipular que los empleados participen en un programa de modificación del estilo de vida.

¿Puedo conseguir que Ozempic esté cubierto ahora?

Si tu médico te receta Ozempic para la diabetes tipo 2 (no para bajar de peso), la Parte D de Medicare puede cubrirlo. Medicare gastó $2,600 millones en Ozempic en el 2021 y $4,600 millones en el 2022, lo que lo convierte en uno de los 10 medicamentos en los que Medicare gasta más.

Si bien el Buscador de planes de Medicare puede identificar a Ozempic como cubierto, eso no significa que tienes la cobertura. Deberás enviar documentación sobre el diagnóstico de diabetes tipo 2 a tu plan de la Parte D.

“Ozempic es un medicamento para la diabetes”, dijo Levy antes de su aprobación para la enfermedad renal. "La gente llama a su seguro y pregunta si Ozempic está cubierto, y ellos dicen que sí, pero si no tienes diabetes, no está cubierto".

Algunos planes requieren que pruebes antes otros medicamentos. Las reglas son similares para Mounjaro.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Wegovy?

Los planes de la Parte D de Medicare pueden cubrir Wegovy para adultos que tienen enfermedad cardiovascular o la enfermedad del hígado MASH y también tienen sobrepeso. Pero los planes decidirán sobre los requisitos de autorización previa demostrando que las personas cumplen con los riesgos de enfermedad cardiovascular o hepática.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Zepbound?

Antes de finales del 2024, Medicare no cubría Zepbound porque la FDA lo había aprobado solo para la pérdida de peso. En junio del 2024, la compañía farmacéutica Eli Lilly presentó un estudio a la FDA sobre tirzepatida para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño moderada a severa y la obesidad, y la FDA aprobó su uso en diciembre del 2024.

Su aprobación para la apnea del sueño y la obesidad permitió que los planes de la Parte D de Medicare lo cubrieran por esas razones.

¿De qué otras formas puedo pagar por los medicamentos para perder peso?

Puedes pagar de tu bolsillo, aprovechando los precios más bajos que se espera estén disponibles en los sitios web de los fabricantes de medicamentos vinculados desde TrumpRx. Pero también tienes otras opciones:

Algunos seguros del empleador. En el 2025, casi todos los planes de salud cubrían GLP-1 para la diabetes y el 49% de los planes de empresas con 500 o más empleados para la pérdida de peso, según la Encuesta Nacional de Mercer sobre Planes de Salud Patrocinados por el Empleador. Dos tercios de las empresas con 20,000 o más trabajadores los cubrieron.

Seguro de salud para jubilados. Alrededor del 50% de los planes de empleadores que trabajan con Aon, una firma de consultoría de beneficios, cubren medicamentos para la pérdida de peso; muchos continúan la cobertura bajo sus planes de jubilación. Normalmente necesitas tener un cierto índice de masa corporal y participar en un programa de bienestar para perder peso.

Programas de asistencia farmacéutica. Los fabricantes de medicamentos suelen tener programas para ayudar con los costos de los medicamentos y los copagos a las personas que no tienen seguro. Novo Nordisk ofrece acceso a un asesor de salud sobre dietas y ejercicio para ayudar a quienes toman Wegovy. Y cuenta con una tarjeta de ahorro para las personas que no tienen seguro.

Los programas de asistencia farmacéutica por lo general están limitados al uso para el cual la FDA autorizó el medicamento. Eli Lilly tiene un programa de ahorros para Mounjaro con una receta para tratar la diabetes tipo 2, pero necesitarás prueba de tu enfermedad para inscribirte en el programa de ahorros.

Dinero libre de impuestos de una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA). No puedes realizar aportes a una HSA después de inscribirte en Medicare, pero si ya has acumulado dinero en una cuenta, puedes retirarlo libre de impuestos en cualquier momento para cubrir gastos autorizados. Los medicamentos para bajar de peso pueden ser un gasto calificado si tu médico los prescribe, incluso si tu plan de la Parte D no los cubre.

Gasto médico deducible de impuestos. Si no usas dinero libre de impuestos de una HSA, el medicamento para la pérdida de peso recetado para un trastorno médico, como la diabetes o la obesidad, puede ser un gasto médico deducible de impuestos, dice Barbara Weltman, autora de J.K. Lasser’s 1001 Deductions & Tax Breaks 2024. Debes detallar las deducciones, y los gastos médicos calificados solo son deducibles si exceden el 7.5% de tu ingreso bruto ajustado.