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Obtén la cobertura de Medicare que necesitas para una enfermedad crónica

Qué debes buscar si tienes diabetes, cáncer, o insuficiencias renal o cardíaca.

Captura de pantalla de la página web de Medicare

Cortesía de MEDICARE.GOV

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Si tienes una enfermedad crónica, tal vez te sientas tentado a inscribirte en un plan Medicare Advantage durante la inscripción abierta, que se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre. Muchos planes ofrecen beneficios adicionales relacionados con la salud, como transporte a citas médicas, asesoramiento nutricional y servicios de apoyo en el hogar.

Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), una cuarta parte de los planes Medicare Advantage ofrecen beneficios suplementarios a las personas que padecen enfermedades crónicas, en comparación con el 19% en el 2021. Además, el número de planes para necesidades especiales (SNP), que proporcionan beneficios a los afiliados a Medicare Advantage con enfermedades crónicas específicas, está aumentando.

Si bien los nuevos beneficios son atractivos, es importante entender la cobertura general de un plan antes de inscribirte. Querrás asegurarte de que puedas ver a los médicos que tienen experiencia en tu enfermedad y de que puedas ir al hospital que elijas. Medicare Original ofrece esta flexibilidad.


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“Las personas con enfermedades graves pueden abordar su atención médica de manera diferente a las personas que generalmente tienen buena salud”, dice Tricia Neuman, directora ejecutiva del Programa de Política de Medicare de Kaiser Family Foundation. “Empiezan a establecer una relación con un especialista y buscan tratamiento en lugares que se especialicen en el tipo de enfermedad que tienen”.

Tus necesidades de atención médica y opciones de Medicare pueden cambiar de un año a otro, por lo que es buena idea comparar los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados de la Parte D durante la inscripción abierta. Visita Medicare.gov para obtener más información sobre la cobertura y los costos de los planes disponibles en tu área. También puedes obtener ayuda de tu Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, enlace en inglés).

Estos son algunos beneficios que debes considerar si tienes una de las siguientes enfermedades.

Diabetes

  • Si usas insulina, averigua si el plan Medicare Advantage o la Parte D que estás considerando participa en el Modelo de Ahorros para Adultos Mayores de la Parte D, que limita el copago de ciertos tipos de insulina a $35 o menos por un suministro de 30 días. Ten en cuenta que no todos los planes participan y no todos los tipos de insulina están incluidos. Además, si estás inscrito en el programa de asistencia financiera de Ayuda Adicional, no cumples con los requisitos para recibir el beneficio, dice Jo Paul, asesor técnico sénior del Programa de información sobre seguros de salud para adultos mayores, el programa SHIP de Carolina del Norte.
  • Selecciona una farmacia o compañía de suministros médicos que acepte el pago de Medicare por suministros como monitores de glucosa y tiras reactivas. “Eso te ahorrará dinero a largo plazo”, dice Laura Friedman, vicepresidenta de asuntos regulatorios de la American Diabetes Association. Si una farmacia o compañía acepta el pago de Medicare, la Parte B de Medicare cubrirá la mayor parte del costo de tus suministros. Si tienes Medicare Original, solo serás responsable de un copago del 20%, que podría estar cubierto por una póliza Medigap o un plan para jubilados. Puedes buscar equipos médicos y proveedores por código postal en Medicare.gov.
  • Cualquier plan Medicare Advantage tiene redes de proveedores, así que si estás considerando uno de los planes, asegúrate de que tu endocrinólogo y otros médicos estén cubiertos. Si es así, averigua si el plan ofrece beneficios especiales para las personas con diabetes. Algunos planes ofrecen un costo compartido bajo o gratuito para las visitas a un endocrinólogo, beneficios de medicamentos de venta libre y visitas adicionales de podología y de visión, dice Christine Leo, vicepresidenta de productos de Medicare en Cigna.
  • Averigua si hay un SNP para la diabetes disponible para los beneficiarios de Medicare Advantage en tu área. Estos planes no están disponibles en todas partes, pero pueden ofrecer beneficios especializados adicionales. Por ejemplo, el plan para la diabetes de Anthem generalmente incluye herramientas para el control de la glucosa en la sangre y la insulina, asesoramiento nutricional, un programa de acondicionamiento físico y servicios de rutina de podiatría y de cuidado de heridas de rutina. El médico de atención primaria de un paciente trabaja con un endocrinólogo para coordinar el cuidado.
  • Consulta la cobertura médica y de medicamentos del plan. “Revisa todas las opciones de cobertura y los costos de tus medicamentos y tecnologías para el control de la diabetes”, dice Friedman.

Para obtener más información, consulta Medicare Coverage of Diabetes Supplies, Services & Prevention Programs (en inglés).

Insuficiencia renal

  • Si tienes insuficiencia renal —también conocida como enfermedad renal en etapa terminal— y necesitas diálisis regular o te han hecho un trasplante de riñón, podrías tener derecho a Medicare antes de cumplir 65 años. Si vives en uno de los 20 estados (en inglés) que no garantizan el acceso al seguro suplementario Medigap para personas que tienen insuficiencia renal y tienen menos de 65 años, tal vez quieras inscribirte en un plan Medicare Advantage. “Estos planes tienen un máximo anual de bolsillo”, dice Holly Bode, vicepresidenta de asuntos gubernamentales del American Kidney Fund. “Este límite para los gastos de bolsillo es particularmente importante para los pacientes que no tienen acceso garantizado a Medigap”.
  • Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales, como un coordinador de cuidados, cobertura de visión y dental, y transporte de ida y vuelta a las citas de diálisis. También hay SNP para las personas con insuficiencia renal. Algunos planes, como el SNP de la enfermedad crónica de Anthem para la enfermedad renal en etapa terminal, incluyen un equipo de atención renal que proporciona acceso telefónico todo el día, todos los días, y visitas en el hogar.
  • Si estás interesado en un plan Medicare Advantage, asegúrate de que tu nefrólogo y tu proveedor de diálisis estén cubiertos. Además, averigua qué centros de trasplante de riñón están incluidos en la red del plan.
  • Si viajas con frecuencia a un segundo hogar o a visitar a familiares, averigua si los proveedores de servicios de diálisis en el otro lugar están cubiertos.
  • Asegúrate de calcular tus gastos de bolsillo para todas tus necesidades de atención médica, incluidas otras enfermedades, dice Bode.
  • Ten en cuenta que una póliza Medigap o un plan de salud para jubilados o empleadores pueden ayudar a cubrir tus deducibles y copagos si tienes Medicare Original. La diálisis ambulatoria está cubierta por la Parte B, que tiene un copago del 20% a menos que tengas una póliza Medigap u otro plan complementario.

Para obtener más información, consulta Medicare Coverage of Kidney Dialysis and Kidney Transplant Services (en inglés).

Cáncer

  • No habrá SNP para el cáncer en el 2022, pero algunos planes Medicare Advantage ofrecen cobertura adicional, como transporte a citas de quimioterapia o radioterapia. “A menudo se te pide que no conduzcas a esas citas, por lo que el transporte puede ser un beneficio importante para las personas que tienen cáncer”, dice Leo.

Descubre lo que cubre el plan en el que estás interesado. El tipo de servicio de transporte que se ofrece varía de un plan a otro, y podría tener límites en cuanto a la cantidad de viajes que se ofrecen y la distancia que puedes recorrer, dice Anna Howard de la Red de Acción contra el Cáncer de la American Cancer Society.

  • Asegúrate de que tu oncólogo, otros médicos y los hospitales que deseas usar estén cubiertos por tu plan. Tener la flexibilidad de elegir a tu propio médico puede ser particularmente importante con el cáncer. “El cáncer no es una sola enfermedad, y los oncólogos pueden tener subespecialidades diferentes”, dice Howard. “El tratamiento contra el cáncer puede variar y puede incluir cirugía, quimioterapia o radiación. Cada uno de estos tratamientos puede ser manejado por diferentes proveedores”.
  • Ten en cuenta que algunos centros médicos académicos que ofrecen tratamientos avanzados podrían no estar incluidos en la red de un plan Medicare Advantage. Por ejemplo, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center en la ciudad de Nueva York no está incluido en muchos planes Medicare Advantage, dice David Lipschutz, director adjunto del Center for Medicare Advocacy.
  • Con un plan Medicare Advantage, es posible que tengas que obtener la aprobación, conocida como autorización previa, antes de someterte a una cirugía o a procedimientos de imágenes, dice Howard.
  • Asegúrate de entender la cobertura de medicamentos de tu plan y verificar los beneficios cada año, ya sea que tengas Medicare Original con un plan independiente de la Parte D o cobertura a través de Medicare Advantage. Un estudio del 2019 de la Kaiser Family Foundation descubrió que los costos de bolsillo de varios medicamentos especializados para el cáncer superaron los $8,000 para el año, incluso con la cobertura de la Parte D.

La Parte B de Medicare cubre la mayoría de los medicamentos de quimioterapia que se administran en el consultorio del médico, lo que te deja con un copago del 20% a menos que tengas una póliza suplementaria de Medicare u otra cobertura suplementaria, como un plan para jubilados o empleadores, para llenar las brechas de cobertura.

  • Las personas que tienen Medicare Original y compran una póliza Medigap u otra cobertura suplementaria pueden mantener bajos sus costos de bolsillo. Es posible que solo necesiten pagar el deducible de la Parte B, independientemente de la cantidad de servicios médicos que reciban (sin incluir los costos de los medicamentos).

Para obtener más información, consulta Medicare Coverage of Cancer Treatment Services (en inglés).


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Insuficiencia cardíaca y trastornos cardiovasculares

  • Si estás considerando un plan Medicare Advantage, averigua si hay algún SNP en tu área. Algunos de los planes más comunes se centran en los trastornos cardiovasculares y la insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, los SNP cardíacos de Anthem ayudan a las personas a manejar la insuficiencia cardíaca congestiva a través de medicamentos, control de retención de líquidos, asesoramiento nutricional y un programa de ejercicios. Los socios reciben un plan de cuidados personalizado de un equipo que incluye a un enfermero profesional, médico de atención primaria, nutricionista, dietista registrada y entrenador de ejercicios, dice Alex Furman, vicepresidente de estrategias duales de Medicare en Anthem.

Algunos planes incluyen beneficios adicionales, como rehabilitación cardíaca, administración de medicamentos, asesoramiento nutricional, clases y materiales, y un programa para dejar de fumar, dice Furman.

  • Consulta la Evidencia de Cobertura (EOC) de un plan Medicare Advantage para obtener detalles sobre los beneficios adicionales a los que pudieras optar. Aetna participa en un programa de CMS llamado el modelo Value Based Insurance Design, que permite a las aseguradoras proporcionar beneficios adicionales dentro de algunos de sus planes regulares de Medicare Advantage. Aetna ofrece beneficios para las personas con insuficiencia cardíaca congestiva, incluidos los copagos para las visitas de cardiología y ciertos medicamentos para el corazón. La aseguradora está ampliando la cantidad de planes que ofrecerán estos beneficios en el 2022.

Muchos planes Medicare Advantage ofrecen beneficios especiales para las personas con enfermedades cardíacas, como un brazalete para la presión arterial para los miembros con presión arterial alta, programas de alimentación saludable, asesoramiento nutricional y programas de ejercicio. Algunos planes incluso ayudan a cubrir el costo de las clases de taichí para personas con enfermedades cardíacas, dice Melinda Munden, directora del programa SHIP en Carolina del Norte. Un plan afiliado a Cleveland Clinic ofrece una aplicación que permite que los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva consulten con un médico y reciban atención rápida cuando sea necesario.

  •  Averigua si tu cardiólogo, otros médicos y el hospital están cubiertos por el plan Medicare Advantage que estás considerando. Si necesitas una operación compleja y quieres ir a un hospital fuera de la red, es posible que tengas cierta cobertura, pero copagos más altos, si tu plan es una organización de proveedores preferidos (PPO). Es posible que los planes que son organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) no ofrezcan ninguna cobertura. Si no puedes recibir cierto tratamiento en la red, algunas aseguradoras cubrirán los servicios fuera de la red que consideran médicamente necesarios. Pero esta autorización puede ser difícil de obtener y puede tomar varias semanas. Quédate con Medicare Original si quieres tener la flexibilidad de elegir cualquier médico u hospital que acepte Medicare.
  • Asegúrate de que tus medicamentos para el corazón estén cubiertos por el plan que te interesa, ya sea Medicare Original con cobertura para medicamentos recetados de la Parte D o un plan Medicare Advantage con cobertura para medicamentos. Visita el Buscador de planes de Medicare y escribe tus medicamentos y dosis para calcular los costos anuales totales de los planes disponibles en tu área.

Kimberly Lankford es una escritora colaboradora que cubre temas de finanzas personales y Medicare. Anteriormente escribió para la revista Kiplinger's Personal Finance Magazine; sus artículos han aparecido también en U.S. News & World ReportThe Washington Post y el Boston Globe. Recibió el premio Best in Business de la Society of American Business Editors and Writers en el rubro de finanzas personales.