No, el famoso período sin cobertura (“donut hole”) —cuando los beneficiarios de Medicare con cobertura para medicamentos recetados de la Parte D alcanzaban cierto nivel después del cual tenían que pagar el 100% de los costos de bolsillo de sus medicamentos hasta alcanzar cierto límite— ha cerrado.
Si bien no hay un período sin cobertura, ahora hay una brecha en la cobertura. Los planes de la Parte D, que son regulados por el Gobierno federal, pero los venden las compañías de seguro privadas, podrían exigir que pagues una mayor parte del costo de los medicamentos cubiertos una vez que el costo de tus fármacos llegue a cierto límite. El “donut hole” fue un componente de los beneficios de Medicare para los medicamentos recetados desde comienzos del plan, en el 2006, tres años después de que el Congreso aprobara la Ley de Medicare del 2003 (Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act).
Antes de que se introdujera la Parte D, los beneficiarios de Medicare por lo general tenían que pagar todos los costos de sus medicamentos recetados no incluidos en la Parte B de Medicare, a menos que tuvieran cobertura de otra fuente, como un seguro para jubilados o un plan Medigap. No obstante, algunas personas tenían gastos de bolsillo considerables incluso después de comprar la cobertura de la Parte D.
En el 2007, el primer año completo del programa de la Parte D, se alcanzaba el período sin cobertura después de que el beneficiario y su compañía de seguros pagaran $2,400 en costos de medicamentos. Luego, había que pagar el 100% del costo de los medicamentos cubiertos hasta que se gastara un total de $3,850 del bolsillo del beneficiario para el año.
Todavía existe una fase de cobertura catastrófica. Después de gastar $3,850 de tu propio dinero en el 2007, se alcanzaba el nivel de cobertura catastrófica y luego pagabas una pequeña parte de los costos de tus medicamentos.
Un estudio de Kaiser Family Foundation descubrió que el 32% de los beneficiarios de la Parte D alcanzaron el período sin cobertura en el 2007. Aquellos que no recibieron asistencia financiera del programa Ayuda Adicional pagaron un promedio de $1,701 en gastos de bolsillo para los medicamentos en el año.
Los gastos promedio de bolsillo continuaron aumentando, y llegaron a $1,858 en el 2010 hasta que el período sin cobertura comenzó a cerrar el año siguiente.
¿Cuándo se eliminó el período sin cobertura?
El período sin cobertura finalmente se cerró en el 2020, después de haberse eliminado gradualmente en el 2019 para medicamentos de marca y luego en el 2020 para medicamentos genéricos.
La Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio, aprobada en marzo del 2010, redujo gradualmente la parte de los costos que las personas tenían que pagar en el período sin cobertura a partir del 2011. A lo largo de varios años, los descuentos de las compañías farmacéuticas y los pagos que efectuaba el Gobierno ayudaron a cubrir más costos.
No obstante, una vez que tú y tu plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare han gastado cierta cantidad anual en medicamentos, te corresponde pagar hasta el 25% del costo de los medicamentos cubiertos. Eso se conoce como brecha en la cobertura.
¿Cuándo alcanzo el período sin cobertura de la Parte D?
En el 2023, llegarás al período sin cobertura cuando tú y tu compañía de seguros hayan pagado $4,660 en total por tus medicamentos durante un año. Esa cifra incluye todos los deducibles que debes pagar antes de que un plan cubra tus medicamentos recetados. En el 2023, los planes de la Parte D pueden cobrar un deducible de hasta $505, aunque muchos planes no cobran deducible.
Permanecerás en ese período sin cobertura hasta que hayas gastado $7,400 de tu bolsillo durante el año. A partir de allí, entrarás en la fase de cobertura catastrófica. Ambos límites —el superior y el inferior—, que definen el período sin cobertura, pueden variar de año a año.
Los planes de la Parte D tienen hasta cuatro fases de cobertura durante el año, cada una con costos de bolsillo diferentes: deducible, fase de cobertura inicial, período sin cobertura y fase de cobertura catastrófica. Es posible que no alcances todas las fases de cobertura durante un año, dependiendo del costo de tus medicamentos.
Y todo empieza a contar de nuevo cada 1.º de enero, cuando comienza un nuevo año del plan.
¿Cómo salgo de la brecha en la cobertura de la Parte D?
Una vez que has gastado $7,400 de tu bolsillo en el 2023 —la cantidad que has pagado tú personalmente, no la porción que paga el seguro—, pasas del período sin cobertura a la fase de cobertura catastrófica, en la cual pagas solo una pequeña parte del costo de tus medicamentos durante el resto del año.
Es probable que tus gastos no sean iguales a la diferencia que hay entre los $4,660 que tú y tu aseguradora ya habían pagado cuando ingresaste al período sin cobertura y los $7,400 que necesitas gastar de tu bolsillo para salir de ese período, porque ambas cifras representan cálculos diferentes. Los gastos que se tienen en cuenta para salir del período sin cobertura incluyen los siguientes:
- tu deducible
- los copagos y el coseguro que has pagado por tus medicamentos en la fase de cobertura inicial
- el dinero que has gastado en el período sin cobertura
Los descuentos de un fabricante de medicamentos de marca en el período sin cobertura también cuentan a fines de este cálculo. Las compañías farmacéuticas pagan el 70% del costo negociado con la compañía de seguros para los medicamentos de marca a fin de reducir lo que tú pagas en el período sin cobertura.
En el caso de los fármacos genéricos, Medicare paga el 75% del costo mientras te encuentras en el período sin cobertura, y tú pagas el 25% restante. Para calcular cuándo puedes salir del período sin cobertura solo se cuenta el 25% que tú pagas por los medicamentos genéricos.
Las primas mensuales de la Parte D, cualquier porción del costo de tus medicamentos que paga el plan y lo que tú pagas por fármacos que no están cubiertos no se toman en cuenta para ayudarte a salir del período sin cobertura. Una vez que llegas a la fase de cobertura catastrófica, no pagarás más del 5% del precio de cada uno de tus medicamentos, o $4.15% por medicamentos genéricos y $10.35 por medicamentos de marca, lo que sea mayor.
¿Cómo sé en qué fase de cobertura de la Parte D me encuentro?
Tu plan de la Parte D lleva la cuenta de cuánto has gastado en medicamentos cubiertos por el plan y en qué fase de cobertura te encuentras. El plan está obligado a enviarte un estado de cuenta mensual, llamado explanation of benefits (explicación de beneficios), todos los meses en los que compras un medicamento recetado. También puedes consultar ese estado de cuenta en línea.
Para elegir un plan de la Parte D puedes utilizar la herramienta de búsqueda de planes de Medicare; allí podrás ver cuándo es probable que ingreses y salgas del período sin cobertura según lo que cobre por tus medicamentos cada uno de los planes disponibles en tu área. También podrás estimar tus costos de bolsillo por mes y ver cuánto pagarías en cada una de las fases de cobertura con cada plan.
Para tener en cuenta
Si reúnes los requisitos para la asistencia financiera del programa Ayuda Adicional de la Parte D, no tendrás una brecha en la cobertura. Las personas con ingresos y bienes por debajo de cierto nivel pueden reunir los requisitos para recibir asistencia del programa Ayuda Adicional para pagar las primas, los deducibles, los copagos y los coseguros de la Parte D.
Con los beneficios completos de Ayuda Adicional, no pagarás más de $4.15 por cada medicamento genérico cubierto y $10.35 por cada medicamento de marca en el 2023 hasta alcanzar el nivel de cobertura catastrófica, cuando los copagos disminuyan a cero.
Más personas podrán recibir la asistencia completa de Ayuda Adicional a partir del 2024, cuando la Ley de Reducción de la Inflación aumente los límites de ingresos para poder recibirlos.
Actualizado el 19 de enero de 2023