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¿Cuál es la diferencia entre Medigap y Medicare Advantage?


Medigap y Medicare Advantage representan opciones de cobertura para las personas con Medicare, pero las pólizas Medigap complementan a Medicare Original, mientras que Medicare Advantage es una alternativa de seguro privado a Medicare, administrado por el Gobierno federal. Son muy diferentes, y sus tipos de cobertura particulares no se pueden combinar.

Solo las personas inscritas en Medicare Original, que incluye la Parte A (hospitalización) y la Parte B (servicios médicos y ambulatorios), pueden comprar Medigap, también conocido como seguro complementario de Medicare. Las personas eligen comprar Medigap para pagar algunos costos de atención médica que Medicare no cubre. Si bien no es administrado por el Gobierno, las normativas federales estandarizan las pólizas Medigap, que se venden a través de aseguradoras privadas, para cubrir los gastos de bolsillo de Medicare, como deducibles y copagos.

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Las aseguradoras Medigap pueden ofrecer hasta 10 planes distintos, cada uno designado por una letra. Consulta la tabla a continuación para obtener más detalles. Los planes de la misma letra ofrecen los mismos beneficios, aun cuando los vendan distintas empresas, pero las primas pueden variar enormemente.

Qué cubren los planes Medigap en parte o por completo:

  • El coseguro del 20% de la Parte B para las consultas con médicos y otros servicios ambulatorios.
  • El coseguro diario de la Parte A por los días 61 a 90 de hospitalización durante cada período de beneficios; $408 al día en el 2024.
  • El coseguro diario de la Parte A por hasta 60 días de reserva de por vida; $816 al día en el 2024.
  • Hasta 365 días adicionales de por vida en el hospital una vez se agoten los beneficios de Medicare.
  • Las primeras tres pintas de sangre.
  • Los costos del coseguro para el cuidado de pacientes terminales.

Algunos planes Medigap también cubren:

Puedes acudir a cualquier médico que acepte Medicare, y Medigap llenará los vacíos de la cobertura. Pero Medigap no cubre los medicamentos recetados, así que si tienes Medicare tradicional y quieres cobertura para medicamentos, deberás obtener una póliza independiente de la Parte D para medicamentos recetados.

¿Cómo y cuándo debo buscar una póliza Medigap?

Puedes comprar una póliza Medigap cuando tengas Medicare Parte A y Parte B. Pero las aseguradoras Medigap en la mayoría de los estados pueden rechazarte o cobrarte más si tienes enfermedades preexistentes a menos que compres una póliza durante determinados momentos; por ejemplo, dentro de los seis meses de inscribirte en la Parte B de Medicare si tienes 65 años o más. Además, en otras situaciones —por ejemplo, si tenías un plan Medicare Advantage y te mudaste fuera del área de servicio de dicho plan—, las aseguradoras de Medigap tienen que ofrecerte una póliza, tengas o no enfermedades preexistentes.

En algunos estados existen protecciones adicionales. Comunícate con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP; en inglés) para informarte más sobre las reglamentaciones de tu estado. Al explorar tus opciones, puedes obtener más información sobre los planes Medigap que se ofrecen en tu área con el buscador de planes Medigap o en el departamento de seguros de tu estado.

¿Cómo se diferencia Medicare Advantage de Medigap?

También conocido como la Parte C de Medicare, Medicare Advantag es una alternativa integral a Medicare Original. Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías privadas que tienen contrato con Medicare. Estos planes combinan en un solo plan la cobertura hospitalaria de la Parte A, los servicios médicos y ambulatorios de la Parte B y, a menudo, la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Si optas por obtener cobertura a través de un plan Medicare Advantage, aun así tendrás que inscribirte en las Partes A y B de Medicare. La Parte A no tiene primas para la mayoría de las personas, pero la Parte B cuesta $174.70 al mes en el 2024. Quienes tienen ingresos altos pagan más.

Es posible que tengas que pagar primas mensuales adicionales al plan Medicare Advantage, que en el 2024 tuvo un promedio de $18.50, pero dos tercios de los beneficiarios de Medicare no pagan una prima separada.

¿Qué cubre Medicare Advantage? El Gobierno federal requiere que los planes Medicare Advantage cubran todo lo que ofrecen las Partes A y B de Medicare, pero pueden tener deducibles y copagos diferentes. Además, la mayoría de los planes Medicare Advantage cubren los medicamentos recetados, y muchos de ellos ayudan a pagar servicios no cubiertos por Medicare Original, como la atención de rutina para la salud dental, auditiva y visual.

Redes de proveedores. A diferencia de Medicare Original y Medigap, que cubren a todos los médicos y otros proveedores que aceptan Medicare, la mayoría de los planes Medicare Advantage tienen una red de proveedores y pueden cobrar más o no cubrir servicios de médicos o centros que no pertenecen a la red del plan.

Costos máximos de bolsillo. Todos los planes Medicare Advantage se rigen por normas federales que limitan los gastos de bolsillo anuales para servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare. En el 2024, este límite es de $8,850 para los servicios de salud prestados dentro de la red y de $13,300 para los servicios cubiertos dentro y fuera de la red combinados.

¿Cómo y cuándo debería buscar un plan Medicare Advantage?

Se puede utilizar el buscador de planes de Medicare para comparar las primas, los copagos y las coberturas de los planes Medicare Advantage disponibles en tu zona, incluidos los copagos de los medicamentos que tomas. Por lo general, debes comunicarte con el plan para averiguar si cubren a tus médicos y hospitales. Puedes realizar la inscripción a través del buscador o directamente con la empresa que ofrece el plan.

Puedes obtener un plan Medicare Advantage al momento de tu inscripción inicial en Medicare o en algunas otras situaciones (por ejemplo, a menos de dos meses de la pérdida de la cobertura del empleador). De lo contrario, tendrás que esperar hasta el período de inscripción abierta, del 15 de octubre al 7 de diciembre, para tener cobertura a partir del 1.º de enero. Las enfermedades preexistentes no afectan tu derecho a obtener un plan Medicare Advantage.

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Cómo elegir entre Medigap y Medicare Advantage

Al considerar si comprar una póliza de Medigap o inscribirte en un plan Medicare Advantage, decide si quieres obtener tu cobertura principal del Gobierno federal mediante Medicare Original, tal vez con una póliza de Medigap privada, o de una aseguradora privada a través de un plan Medicare Advantage.

Si optas por Medicare Original, podrás acudir a cualquier médico y centro que acepte Medicare. Sin embargo, para llenar los vacíos de la cobertura, tendrás que comprar pólizas distintas para Medigap y la Parte D (medicamentos recetados).

Si optas por Medicare Advantage, es posible que tus primas sean bajas —o que no tengas que pagar prima alguna— más allá de las primas mensuales de la Parte B. Los gastos de bolsillo probablemente serán distintos, sobre todo a medida que recibas más servicios médicos. 

Con Medicare Advantage, por lo general necesitas usar una red de proveedores. Por lo tanto, si visitas a un médico fuera de la red, tu plan Medicare Advantage puede que no cubra la visita o tengas que pagar un copago más alto. También es posible que tengas más requisitos de autorización previa con un plan Medicare Advantage. La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura para medicamentos recetados y pueden cubrir gastos adicionales.

Para tener en cuenta

Si te inscribes en un plan Medicare Advantage, no podrás recurrir a una póliza Medigap para cubrir tus gastos de bolsillo. Por lo tanto, tendrás que pagar por tu propia cuenta cualquier deducible, copago o coseguro. Y toma nota: Es ilegal que una empresa de seguros te venda una póliza Medigap si ya estás inscrito en un plan Medicare Advantage.

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