¿Cuál es la diferencia entre Medigap y Medicare Advantage?

En algunos estados existen protecciones adicionales. Comunícate con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP; en inglés) para informarte más sobre las reglamentaciones de tu estado. Al explorar tus opciones, puedes obtener más información sobre los planes Medigap que se ofrecen en tu área con el buscador de planes Medigap o en el departamento de seguros de tu estado (en inglés).

¿Cómo se diferencia Medicare Advantage de Medigap?

Medicare Advantage, también conocido como la Parte C de Medicare, es un plan integral regulado por el Gobierno federal alternativo a Medicare Original. Medicare debe aprobar a todas las compañías aseguradoras privadas que ofrecen planes de Medicare Advantage. Estos planes combinan en un solo plan la cobertura hospitalaria de la Parte A, los servicios médicos y ambulatorios de la Parte B y, a menudo, la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Si optas por obtener cobertura a través de un plan Medicare Advantage, aun así tendrás que inscribirte en las Partes A y B de Medicare. Esto significa pagar las primas de la Parte A, si no resultas apto para recibirla gratis, y de la Parte B, que son $164.90 al mes en el 2023.

Luego, puedes elegir un plan Medicare Advantage e inscribirte con una aseguradora privada. Es posible que tengas que pagar primas mensuales adicionales al plan Medicare Advantage, que en el 2023 tuvo un promedio de $18, pero dos tercios de los beneficiarios de Medicare no pagan una prima separada.

¿Qué cubre Medicare Advantage? El Gobierno federal requiere que los planes Medicare Advantage cubran todo lo que ofrecen las Partes A y B de Medicare, pero pueden tener deducibles y copagos diferentes. Además, la mayoría de los planes Medicare Advantage cubren los medicamentos recetados, y muchos de ellos ayudan a pagar servicios no cubiertos por Medicare Original, como la atención de rutina para la salud dental, auditiva y visual.

Redes de proveedores. A diferencia de Medicare Original y Medigap, que cubren a todos los médicos y otros proveedores que aceptan Medicare, la mayoría de los planes Medicare Advantage tienen una red de proveedores y pueden cobrar más o no cubrir servicios de médicos o centros que no pertenecen a la red del plan.

Costos máximos de bolsillo. Todos los planes Medicare Advantage se rigen por normas federales que limitan los gastos de bolsillo anuales para servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare. En el 2023, este límite es de $8,300 para los servicios de salud prestados dentro de la red y de $12,450 para los servicios cubiertos dentro y fuera de la red combinados.

¿Cómo y cuándo debería buscar un plan Medicare Advantage?

Se puede utilizar el buscador de planes de Medicare para comparar las primas, los copagos y las coberturas de los planes Medicare Advantage disponibles en tu zona, incluidos los copagos de los medicamentos que tomas. Por lo general, debes comunicarte con el plan para averiguar si cubren a tus médicos y hospitales. Puedes realizar la inscripción a través del buscador o directamente con la empresa que ofrece el plan.

Puedes obtener un plan Medicare Advantage al momento de tu inscripción inicial en Medicare o en algunas otras situaciones (por ejemplo, a menos de dos meses de la pérdida de la cobertura del empleador). De lo contrario, tendrás que esperar hasta el período de inscripción abierta, del 15 de octubre al 7 de diciembre, para tener cobertura a partir del 1.º de enero. Las enfermedades preexistentes no afectan tu derecho a obtener un plan Medicare Advantage.

Cómo elegir entre Medigap y Medicare Advantage

Al considerar si comprar una póliza de Medigap o inscribirte en un plan Medicare Advantage, decide si quieres obtener tu cobertura principal del Gobierno federal mediante Medicare Original, tal vez con una póliza de Medigap privada, o de una aseguradora privada a través de un plan Medicare Advantage.

Si optas por Medicare Original, podrás acudir a cualquier médico y centro que acepte Medicare. Sin embargo, para llenar los vacíos de la cobertura, tendrás que comprar pólizas distintas para Medigap y la Parte D (medicamentos recetados).

Si optas por Medicare Advantage, es posible que tus primas sean bajas —o que no tengas que pagar prima alguna— más allá de las primas mensuales de la Parte B. Los gastos de bolsillo probablemente serán distintos, sobre todo a medida que recibas más servicios médicos. 

Con Medicare Advantage, por lo general necesitas usar una red de proveedores. Por lo tanto, si visitas a un médico fuera de la red, tu plan Medicare Advantage puede que no cubra la visita o tengas que pagar un copago más alto. La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura para medicamentos recetados y pueden cubrir gastos adicionales.

Para tener en cuenta

Si te inscribes en un plan Medicare Advantage, no podrás recurrir a una póliza Medigap para cubrir tus gastos de bolsillo. Por lo tanto, tendrás que pagar por tu propia cuenta cualquier deducible, copago o coseguro.

Es ilegal que una empresa de seguros te venda una póliza Medigap si ya estás inscrito en un plan Medicare Advantage