¿Podrá Medicare Original sobrevivir el auge de Medicare Advantage?

Una importante distinción para elegir un plan de Medicare es determinar si el beneficiario puede permitirse pagar el costo mensual adicional de una póliza Medigap para complementar la cobertura de Medicare Original, además de un plan separado de medicamentos recetados de la Parte D.

Las personas que tienen ingresos altos por lo general pueden pagar lo que suele ser una prima de unos cientos de dólares al mes por una póliza Medigap. Otras personas pueden tener una cobertura Medigap subsidiada como parte de un beneficio para jubilados. Además, el Gobierno brinda asistencia a las personas que se encuentran en el extremo inferior de la escala económica: las personas que tienen ingresos más bajos podrían tener derecho a recibir Medicaid, que se haría cargo de los gastos de bolsillo, o podrían tener derecho a participar en un Programa de Ahorros de Medicare (MSP) que cubre una parte o la totalidad de los gastos de un consumidor con bajos ingresos.

Sin embargo, para las personas que se encuentran en el término medio de la escala económica —es decir, las que no pueden pagar un plan Medigap, pero tienen ingresos demasiado altos como para poder acceder a Medicaid o a un MSP de Medicare—, un plan Medicare Advantage suele ser la opción más económica mes a mes.

Karen Blanchard eligió un plan Medicare Advantage cuando cumplió los requisitos para recibir Medicare a los 65 años, y no se ha arrepentido. “Me pareció que ese plan tenía mucho más que ofrecer que simplemente, ya sabes, A y B”, dice Blanchard, que tiene 74 años y vive en Southampton, Massachusetts. Blanchard era secretaria de una escuela secundaria cuando se jubiló, y antes había trabajado para una compañía de seguros. “Pienso que estoy mejor que la gente que se inscribió en el plan básico”, señala. Cuando Blanchard se inscribió por primera vez en su plan Medicare Advantage, tenía que pagar una pequeña prima del plan, además de la prima mensual básica de la Parte B que pagan todos los beneficiarios. Ahora su plan Medicare Advantage no tiene prima. En su caso, no fue difícil elegir porque sus médicos pertenecían a la red del plan que había elegido.

KOTRYNA ZUKAUSKAITE

No es una competencia justa

La diferencia de “opción” entre Medicare Original y un plan Medicare Advantage no consiste simplemente en los médicos a los que puedes acudir. En un plan Medicare Advantage, es probable que se controle más la atención que necesitas que en un plan original. Las compañías de seguros que administran los planes Medicare Advantage suelen exigir lo que se llama autorización previa antes de pagar tus estudios y procedimientos. Eso significa que un médico debe obtener la aprobación de evaluadores internos para brindar la atención recomendada antes de que se cubra el tratamiento. Algunos planes también requieren derivaciones a especialistas, lo que significa que si deseas ver a un cardiólogo, por ejemplo, necesitas la autorización de tu médico de atención primaria. Los beneficiarios de Medicare Original no suelen necesitar derivaciones para ver a especialistas, y siempre que Medicare cubra un estudio o tratamiento que indique un médico, Medicare lo paga en casi todos los casos.

Las redes de médicos y centros que atienden a los pacientes de Medicare Advantage casi siempre operan en áreas geográficas determinadas. Por eso, los adultos mayores que viajan mucho o que viven en distintos lugares durante el año suelen encontrarse con que su plan Medicare Advantage no cubre la atención médica que no sea de urgencia cuando están fuera de casa. En Medicare Original no hay redes ni restricciones geográficas. Digamos que tienes un problema de salud cuyo tratamiento requiere una intervención quirúrgica especializada o terapias muy complejas. Con un plan Medicare Advantage, probablemente no tengas cobertura si acudes a un médico o un centro médico que se especializa en tu problema pero que no pertenece a la red.

Por otro lado, la mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen beneficios que Medicare Original no ofrece. El límite de gastos de bolsillo es considerable. En el 2023, los beneficiarios de los planes Medicare Advantage saben que no tendrán que pagar más de $8,300 por año en gastos médicos, aunque muchos planes tienen límites de gastos de bolsillo más bajos que esa cifra. Una vez más, no existe límite de gastos de bolsillo en Medicare Original.

La mayoría de los planes Medicare Advantage cubren servicios básicos de odontología, visión y audición. Algunos proporcionan lo que se llaman tarjetas flexibles de Medicare que los beneficiarios pueden utilizar para pagar medicamentos sin receta y otros productos de farmacia, así como alimentos saludables. En los últimos años, el Congreso comenzó a permitir que los planes Medicare Advantage pagaran las reformas del hogar de los beneficiarios, como rampas para sillas de ruedas y agarraderas para la ducha en los cuartos de baño. Algunos planes pagan la membresía en gimnasios o el transporte a consultorios médicos.

David Lipschutz, director adjunto del Center for Medicare Advocacy, apoya la capacidad de Medicare de ayudar a pagar los servicios no médicos que pueden contribuir a preservar la salud de la población mayor del país. Sin embargo, considera que no es justo que los beneficiarios deban estar inscritos en un plan Medicare Advantage para recibir esos beneficios adicionales. “No deberíamos tener la obligación de inscribirnos en un plan privado para acceder a esos servicios”, afirma Lipschutz.

Además de sus límites geográficos, el problema principal de los planes Advantage es la calidad de la atención que brindan cuando un beneficiario tiene problemas graves de salud. Los defensores y los pacientes coinciden en que los planes Medicare Advantage parecen satisfactorios mientras uno tiene buena salud. No obstante, es muy común que los beneficiarios que padecen enfermedades graves tengan más dificultades para recibir la atención que dicen necesitar. “De hecho, hemos observado que los beneficiarios que cancelan su inscripción en los planes Medicare Advantage tienden a estar más enfermos”, señala Mathews, del MedPAC. Un informe que publicó en el 2022 la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO), un organismo de control del Congreso, reveló que “los beneficiarios de Medicare Advantage en el último año de vida abandonaron el programa para inscribirse en el Medicare tradicional a un ritmo dos veces superior al de otros beneficiarios. Esto podría ser indicio de posibles problemas con su atención médica”.

Cuando las personas se inscriben por primera vez en Medicare, quizá no puedan predecir qué tipo de atención podrían llegar a necesitar en los próximos años. “Las denegaciones pueden ser más frecuentes en los planes Medicare Advantage que en Medicare tradicional para las personas que tienen problemas graves de salud”, explica Tricia Neuman, vicepresidenta sénior y directora del programa Medicare de KFF, anteriormente Kaiser Family Foundation. “Eso podría ser un verdadero motivo de preocupación. Cuando las personas alcanzan la edad para acceder a Medicare, tienden a estar más saludables de lo que estarán cuando envejezcan y tengan más problemas de salud, y eso puede no ser algo prioritario”.

GETTY IMAGES / AARP

Promoción de Medicare

Medicare Original puede tener otra desventaja: la televisión. Durante todo el año, pero sobre todo durante el período de inscripción abierta de Medicare cada otoño, los anuncios de los planes Medicare Advantage inundan las estaciones de televisión por aire y por cable. Desde el miembro del Salón de la Fama de la NFL Joe Namath hasta el “capitán Kirk” William Shatner y el famoso comediante Jimmie Walker, las celebridades inducen a los adultos mayores a llamar a un número 800 y recibir una gran cantidad de ventajas y beneficios con los planes Medicare Advantage. Por su parte, las compañías de seguros también difunden anuncios, y también se anuncian algunos planes Medigap en los medios de comunicación. No existen anuncios de este tipo para Medicare Original.

“No hay nada que ayude a exponer las ventajas y desventajas” al comparar Medicare Original y Medicare Advantage, sostiene Gretchen Jacobson, vicepresidenta de Medicare en la organización no partidista Commonwealth Fund. “De modo que si solo prestas atención a la publicidad de Medicare Advantage, quizá esas ventajas y desventajas no resulten tan claras”.

Cada año, Medicare envía por correo a los beneficiarios un manual llamado “Medicare y Usted” que detalla de forma más objetiva las diferencias entre los distintos tipos de Medicare. Según Jacobson, la investigación de Commonwealth Fund demuestra que en realidad lo consultan solo un pequeño porcentaje de personas. “Deberíamos poner seminarios educativos presenciales y virtuales a disposición del público”, afirma.

Para remediar esta confusión, este año los CMS anunciaron medidas enérgicas contra los anuncios engañosos de Medicare. La agencia dispuso que los anuncios deben revelar qué plan de seguro se promociona, y que los anuncios televisivos no pueden utilizar indebidamente el logotipo ni la tarjeta de Medicare para hacer creer a los consumidores que las celebridades que los anuncian representan al Gobierno federal.

Los consumidores también deberían saber que existe un incentivo económico para que los agentes y corredores de seguros aconsejen a sus clientes elegir planes Advantage. Ese favoritismo es importante, ya que casi un tercio de las personas de 65 años o más afirman haber recurrido a un agente o un corredor para elegir su primera cobertura de Medicare.

“Cuando organizamos grupos de discusión con corredores de seguros, muchos indicaron que les pagan más por las inscripciones en planes Medicare Advantage, a veces mucho más”, explicó Jacobson. Pero “si fueran a inscribirse en Medicare mañana, la mayoría de los corredores admitieron que elegirían Medicare tradicional”. Estos corredores no reciben ninguna comisión por ayudar a alguien a inscribirse en Medicare Original. Además, dijeron que la mayoría de los planes de medicamentos recetados de la Parte D no ofrecen comisiones; en los que sí lo hacen, la suma es baja. En cuanto a las pólizas Medigap, un agente puede recibir cierta cantidad de dinero por las inscripciones que efectúa, pero los agentes dicen que no es tanto como lo que reciben por una inscripción en Medicare Advantage.

Los CMS establecen comisiones máximas para los planes Medicare Advantage y los de la Parte D, pero no regulan las comisiones de Medigap. Jacobson opina que si el Gobierno fijara un límite mínimo para las comisiones de la Parte D —es decir, garantizar una suma razonable a un agente por inscribir a un beneficiario en un plan de la Parte D—, podría contribuir a que la elección fuera más competitiva cuando se escoge Medicare tradicional con Medigap y los planes de la Parte D.

KOTRYNA ZUKAUSKAITE

Cómo nivelar las condiciones

Los expertos consideran que ya es hora de tomar medidas que igualen las condiciones entre Medicare Original y Medicare Advantage.

Nancy-Ann DeParle, que dirigió Medicare de 1997 al 2000, considera que es necesario mejorar Medicare Original. “Pienso que debemos examinar detenidamente los beneficios y otros aspectos, como la falta de un límite de gasto anual”, dice DeParle. “Además, creo que tenemos que estudiar a fondo lo que debemos hacer para que sea más competitivo con Medicare Advantage”.

DeParle también querría que los legisladores se centraran en las normas que rigen los planes Medigap. En teoría, un beneficiario puede cambiar de un plan Medicare Advantage a Medicare Original durante el período de inscripción abierta anual del programa. Pero hay un inconveniente. Si el beneficiario desea obtener un plan Medigap para cubrir los gastos de bolsillo del original, tal vez no pueda hacerlo. Esto se debe a que, en casi todos los estados, si una persona no se inscribe en un plan Medigap cuando se inscribe por primera vez en Medicare, las compañías de seguros pueden cobrarle primas más altas o incluso negarse a venderle un plan, algo que suele ocurrir cuando la persona tiene una enfermedad preexistente. “Hace mucho tiempo que estoy diciendo —desde que dirigía Medicare hace 20 años— que debemos ocuparnos de Medigap”, señala DeParle.

Según algunos expertos, otra forma de mejorar Medicare Original es ofrecer a los beneficiarios un sistema más coordinado de atención médica sin que deban renunciar a la libertad de elegir proveedores.

Los CMS han respaldado las Organizaciones de atención responsable (ACO) y las siguen creando. Estos grupos se formaron para coordinar la atención de los pacientes, incluidos los inscritos en Medicare Original. Los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica se incorporan voluntariamente a una ACO, que les facilita datos y recursos para coordinar mejor la atención del paciente y reducir costos.

Las Organizaciones de atención responsable no brindan la atención médica. Su trabajo consiste en proporcionar a los médicos las herramientas que necesitan para mejorar la atención del paciente y reducir los costos. Por ejemplo, un médico de una ACO sabe cuántos de sus pacientes no se han vacunado contra la gripe o son prediabéticos, y puede hacer lo necesario para ocuparse de ello. En el 2023, más de 13 millones de beneficiarios de Medicare reciben atención de proveedores afiliados a las ACO.

Los CMS se han propuesto que todos los beneficiarios de Medicare formen parte de un sistema de atención coordinada para el 2030. La administradora de los CMS, Chiquita Brooks-LaSure, sostiene que su agencia aboga por estas relaciones para garantizar una coordinación eficaz de la atención de los beneficiarios.

“Procuro asegurarme de que no solo consideramos la enfermedad que puede tener una persona o el trastorno que padece, sino lo que le ocurre de forma más general”, explica Brooks-LaSure. “¿Tienen inseguridad alimentaria? ¿Tienen inseguridad de vivienda? ¿El médico de atención primaria consulta con los especialistas y se asegura de que reciban los servicios de apoyo que la persona necesita para poder tomar sus medicamentos o modificar su dieta?”.

El Dr. Bob Rauner, director médico de la ACO de OneHealth Nebraska, señala que las medidas de calidad que deben cumplir las ACO no se aplican a los planes Advantage. “Pienso que Medicare Advantage debería tener los mismos parámetros de referencia y las mismas medidas de calidad que el Programa de Ahorro Compartido de Medicare [la mayor ACO de Medicare], y luego compitamos directamente para ver cuál es realmente mejor”, indica Rauner.

KOTRYNA ZUKAUSKAITE

Lo que viene

En última instancia, el Congreso establece las normas de Medicare. En este caso, las condiciones no son las mismas para Medicare Advantage que para Medicare Original. Permitir que los planes Medicare Advantage ofrezcan beneficios adicionales no tiene la misma repercusión política que aprobar una ley que permita que Medicare Original ofrezca la cobertura odontológica, oftalmológica y auditiva que ofrecen la mayoría de los planes Medicare Advantage. Esto se debe a que los planes Advantage utilizan parte de la suma fija que reciben del Gobierno federal por cada paciente para financiar estos servicios adicionales. Sin embargo, para ampliar los beneficios de Medicare Original, probablemente sería necesario destinar al programa más dinero de los contribuyentes. Si bien en los últimos años se han presentado propuestas en el Congreso para ampliar los beneficios de Medicare Original, no se ha aprobado ninguna, en gran parte debido al problema de la financiación.

También está el tema de la solvencia. En su último informe, los fideicomisarios de Medicare, que evalúan la situación fiscal del programa, señalan que el fondo fiduciario que ayuda a pagar la parte de Medicare correspondiente a la atención hospitalaria de la Parte A se agotará en el 2031, lo que significa que los pagos a los proveedores de atención de salud se reducirán considerablemente. Los legisladores utilizan este informe anual para decidir el momento de intervenir y efectuar las modificaciones necesarias en el programa. La mayoría de los observadores políticos coinciden en que no es probable que los legisladores emprendan ningún cambio significativo en Medicare hasta que se topen con ese plazo de la solvencia.

Con excepción de mantener la solvencia del programa, los legisladores se han resistido siempre a efectuar cambios importantes en Medicare, lo que podría exponerlos a riesgos políticos. Los últimos cambios significativos se produjeron en el 2006, cuando se agregó el beneficio de los medicamentos recetados; en el 2010, cuando la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio amplió la atención preventiva gratuita y recortó algunos pagos excesivos a los planes Medicare Advantage; y en la Ley de Reducción de la Inflación del 2022, que en los próximos años efectuará importantes mejoras en el beneficio de los medicamentos recetados de la Parte D, incluido un límite anual de $2,000 en los gastos de bolsillo de los medicamentos recetados a partir del 2025 y la capacidad de Medicare de negociar los precios de algunos medicamentos recetados.

MedPAC y otros analistas de Medicare han instado al Congreso a tomar más medidas para igualar las condiciones entre Medicare Original y Medicare Advantage. Desde su creación en 1997, Medicare Advantage y sus planes han cobrado más por atender a los beneficiarios de Medicare que lo que paga Medicare Original. Al principio, la idea era dar un incentivo monetario a las compañías de seguros para que crearan y mantuvieran planes Medicare Advantage. Ahora, muchos expertos consideran que ha llegado el momento de poner fin a esos pagos extraordinarios, algo a lo que se han opuesto firmemente las compañías de seguro médico.

Los expertos coinciden en que los legisladores no permitirán que Medicare Original quiebre y harán lo necesario para garantizar su financiación. No obstante, pocos esperan que se produzca una revisión a fondo del programa en un futuro próximo.

La exadministradora de los CMS DeParle, afirma que “a medida que nos acerquemos al 2031, pienso que las dos partes trabajarán en conjunto” para garantizar la solvencia del programa y con suerte efectuar algunas mejoras, incluso en Medicare Original. “Aunque haya mucha polarización, nadie va a dejar que Medicare desaparezca”.

La lucha continúa

AARP mantiene su compromiso de mejorar Medicare

Desde su fundación hace 65 años, AARP ha luchado para que los adultos mayores del país tengan acceso a una atención médica asequible y digna. “Consideramos que la salud de nuestros adultos mayores es de interés para todos nosotros”, dijo la fundadora de AARP, Ethel Percy Andrus. AARP abogó por la creación de Medicare a principios de los años 60 y ha seguido impulsando mejoras en el programa desde su creación. Entre estas iniciativas se incluyen las siguientes:

• El respaldo incondicional de la creación de la cobertura de la Parte D para medicamentos recetados, que se aprobó en el Congreso en el 2003.

• La incesante batalla contra los altos precios de los medicamentos, incluida una campaña para eliminar el período sin cobertura que limitaba temporalmente lo que la Parte D pagaría por los medicamentos recetados.

• Una lucha victoriosa durante el debate de la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio del 2009 para garantizar que la ley prolongara la solvencia de Medicare y añadiera una mejor atención preventiva al programa.

• Durante la pandemia de COVID-19, la labor para garantizar que los beneficiarios de Medicare tuvieran acceso gratuito a estudios, atención hospitalaria a domicilio, visitas de telesalud y cobertura de vacunas y tratamientos.

• Un gran triunfo en el 2022: la lucha victoriosa por la inclusión de algunos cambios históricos en la Ley de Reducción de la Inflación con respecto a la cobertura de Medicare de los medicamentos recetados. Estos cambios incluyen el límite de los gastos de bolsillo de la Parte D, los reembolsos a Medicare que deben pagar las compañías farmacéuticas que aumentan sus precios por encima del índice de inflación, y la capacidad de Medicare para negociar los precios de algunos medicamentos con sus fabricantes.

Lo que sigue

AARP continúa luchando para consolidar los beneficios de Medicare. En particular, AARP está trabajando para agregar un beneficio de atención dental a Medicare Original y ha respaldado un paquete legislativo que agregaría cobertura oftalmológica y auditiva.

Además, AARP intensificará su labor en el 2024 para ayudar a los cuidadores familiares. En primer lugar, está luchando para que los cuidadores tengan un mejor acceso a la información médica de sus seres queridos y para compensar a los proveedores de atención médica por capacitar a los cuidadores. Esta inquietud forma parte de una iniciativa más amplia para ayudar a los adultos mayores del país a poder elegir dónde vivir. Esto incluye tener una opción asequible entre permanecer en su hogar y en su comunidad o residir en los hogares de ancianos u otros centros de cuidados a largo plazo.

El presidente Lyndon Johnson promulga la ley de Medicare en 1965.

UNIVERSAL HISTORY ARCHIVE

Conceptos básicos de Medicare

Medicare Original: Medicare tal como se creó originalmente en 1965. Los beneficiarios acuden a cualquier médico del país que acepte Medicare. Los médicos y hospitales le facturan a Medicare, y el Gobierno federal se hace cargo del pago.

Medicare Advantage: Un seguro privado que ofrece una alternativa a Medicare Original. Los beneficiarios se inscriben en un plan de atención médica administrada, normalmente una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) o una organización de proveedores preferidos (PPO).

Pago por servicio: Un método de seguro según el cual los proveedores médicos cobran por cada servicio que prestan.

HMO: Significa organización para el mantenimiento de la salud, y es un producto de seguro de atención médica administrada, con un panel cerrado en el que todos los médicos forman parte del personal de la HMO.

PPO: Significa organización de proveedores preferidos, y es un producto de seguro de atención administrada en el que los pacientes pueden elegir entre una red de proveedores independientes de atención médica que tienen un contrato para atender a los beneficiarios de la PPO.

Parte A de Medicare: La parte de Medicare que cubre la atención hospitalaria, los cuidados paliativos y algunos servicios a domicilio.

Parte B de Medicare: La parte de Medicare que cubre las visitas al médico, los estudios de diagnóstico y otros servicios para pacientes ambulatorios.

Parte C de Medicare: También conocida como Medicare Advantage, es un plan de la Parte C que proporciona a sus beneficiarios cobertura de la Parte A, la Parte B y, por lo general, la Parte D.

Parte D de Medicare: La parte de Medicare que cubre los costos de los medicamentos recetados.

Medigap: Término utilizado para describir las pólizas suplementarias que venden las compañías de seguros privadas y que ayudan a pagar los gastos de bolsillo que no cubre Medicare Original.

Programas de ahorros de Medicare: También denominados MSP, son cuatro programas que administra el Gobierno federal para los beneficiarios de bajos ingresos. Los planes ayudan a pagar los gastos de bolsillo de Medicare.

Medicaid: Programa federal y estatal de seguro médico para personas con bajos ingresos. Algunos beneficiarios de Medicare pueden inscribirse tanto en Medicaid como en Medicare. Estas personas reúnen ambos requisitos.

Autorización previa: Procedimiento que utilizan los planes Advantage para determinar si un estudio o tratamiento que indica un profesional de la salud es necesario desde el punto de vista médico. Si no lo es, el plan suele no pagarlo.

Organizaciones de atención responsable (ACO): Grupos de médicos, hospitales y otros proveedores que colaboran voluntariamente para coordinar la atención de los pacientes de Medicare a los que atienden. Cuando organizamos grupos de discusión con corredores, muchos indicaron que les pagan más por las inscripciones en planes Medicare Advantage, a veces mucho más.