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¿Paciente internado o ambulatorio?

Permanecer en el hospital sin que lo hayan admitido formalmente puede costarle miles de dólares.

In English | Jean Arnau pasó cinco días en el hospital con una fractura de columna: acostada en una cama, usando una bata y un brazalete de identificación de hospital, comiendo comida de hospital y recibiendo la atención habitual de enfermería.

Vea también: 6 formas de prevenir una fractura de cadera.

Pero cuando le dieron el alta y tuvo que trasladarse a un centro de rehabilitación, su familia descubrió que nunca la habían admitido formalmente como paciente internada. En cambio, la habían clasificado como paciente ambulatoria en "observación" — un estado que le costaría miles de dólares —.

Paciente en cama de hospital mirando pensativamente por la ventana

Foto: Flickr/Getty Images

El hecho de estar clasificado como paciente ambulatorio en "observación" puede incrementar sus costos hospitalarios.

A la mayoría de los pacientes les parecería absurda la sutil distinción entre los dos rótulos ya que, después de todo, reciben exactamente el mismo tipo de atención. Sin embargo, puede llegar a tener consecuencias muy costosas.

Según las reglas, Medicare cubre la totalidad de los costos de los primeros veinte días de atención especializada en rehabilitación u otro tipo de atención en un centro aprobado, pero solo si la persona ha permanecido tres días completos en el hospital como paciente internado. Si el paciente ha estado en observación — durante ese período o parte de ese tiempo —, deberá pagar la totalidad del costo de la rehabilitación.

Eso le sucedió a Arnau, viuda de 84 años, quien vive en Narragansett, Rhode Island. El centro de rehabilitación le cobró $3.900 por tenerla internarda dos semanas. A pesar de que ella tenía una póliza complementaria de Medigap, este seguro por ley no puede pagar los costos de bolsillo de los servicios que Medicare no cubre.

Malas noticias

La familia recién se enteró del problema el día en que Arnau dejó el hospital, cuenta su hija Mimi Auer, que está considerando apelar la decisión. Al principio creyó que era un error. Pero el personal del centro de rehabilitación le dijo que habían tenido cuatro casos como el de su madre la semana anterior. "Cuatro casos en la misma situación, [en la que los pacientes de Medicare] tuvieron que pagar los costos del centro de atención porque habían estado en observación en el hospital — protesta Auer —. O sea, ¿qué está pasando?".

En los últimos años, los hospitales de todo el país han clasificado cada vez más a los beneficiarios de Medicare como pacientes en observación en lugar de admitirlos formalmente, de acuerdo con los estudios realizados en Brown University, que hace poco publicó un informe sobre las reclamaciones a Medicare a nivel nacional en la publicación Health Affairs. Los resultados revelaron que, en los primeros tres años, del 2007 al 2009, la proporción de pacientes en observación de Medicare respecto de la de pacientes internados alcanzó el 34 %.

Medicare indica a los hospitales que la decisión de admitir o de dar de alta a un paciente que se encuentra en observación a menudo puede tomarse en menos de 24 horas. "Solo en casos inusuales y excepcionales, los servicios razonables y necesarios de observación de pacientes ambulatorios pueden demandar más de 48 horas", según el Medicare Benefit Policy Manual, el manual de políticasde la agencia que detalla el alcance de la cobertura.

Pero el estudio de Brown University reveló que más del 10 % de los pacientes en observación permanecieron internados durante más de 48 horas. Asimismo, identificó a más de 44.800 pacientes que permanecieron en observación durante 72 horas o más en el 2009; lo que representa un aumento del 88 % desde el 2007.

Este estudio confirma las preocupaciones de larga data de los defensores de los consumidores. Hace dos años, por ejemplo, la agencia federal Medicare organizó una "sesión abierta", en la que participaron más de 2.200 administradores de hospitales, médicos, defensores de pacientes, etc.— muchos más de los convocados por cualquier otra sesión en el pasado —, para discutir el tema de los pacientes en observación.

"Prácticamente todos los que hablaron consideraban que la práctica era nociva y debía eliminarse", dice Judith Stein, fundadora y directora ejecutiva de Center for Medicare Advocacy, Inc. Pero todo quedó en la nada, así que el año pasado el centro inició una acción legal de clase contra el Gobierno federal para tratar de forzar un cambio.

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Mayores costos de bolsillo

La acción legal alega que la práctica de colocar a los pacientes en estado de observación no solo les deniega la cobertura de los servicios de rehabilitación posteriores a la internación, sino que ellos deben pagar la totalidad de los costos del centro de atención — más de $30.000 en el caso de dos demandantes — o privarse del tratamiento. Además, los clasifica como pacientes ambulatorios a pesar de que ellos están en el hospital; por lo tanto, su cobertura de Medicare no pertenece a la Parte A (seguro hospitalario), sino a la Parte B (que normalmente cubre los servicios de los médicos y la atención ambulatoria). Para algunos pacientes, esto también puede significar mayores gastos de bolsillo, especialmente si necesitan medicamentos recetados que, en esta situación, tendrían cobertura de la Parte B y no de la Parte A o incluso del beneficio para medicamentos de la Parte D.

La práctica "no tiene sentido", porque las personas solo se internan cuando están enfermas, afirma Stein. "Se internan por recomendación médica o porque, cuando llegan al departamento de urgencias, les informan que deben internarse". Además, agrega, "aquellos que terminaron en un centro de atención sin efectuar un pago no sabían — ni tampoco sus familias — que se encontraban en estado de observación hasta que fueron dados de alta del hospital. Y luego se les informó dicha situación".

La acción legal exige la abolición del estado de observación — o al menos que se les notifique a los pacientes en forma oportuna y se les brinde la posibilidad de apelar la decisión —. Algunos de los clientes de Center for Medicare Advocacy informaron internaciones de hasta 14 días en observación, afirma Stein.

¿Qué es lo que determina que un paciente deba clasificarse como internado o en observación? A menudo, la determinación la toma el hospital que, en muchos casos, puede revocar la decisión del propio médico del paciente. Ya que las pautas de Medicare no son claras, muchos expertos sugieren que los hospitales están poniendo cada vez más pacientes en observación para protegerse de las nuevas políticas que penalizan a los hospitales por internar innecesariamente y por readmitir frecuentes del mismo paciente.

¿Consecuencias involuntarias?

Como parte de una iniciativa para frenar el aumento de costos, Medicare está ejerciendo mayor control sobre los hospitales y les está enviando auditores para que investiguen no solo el fraude, sino los casos en los que la agencia considere que se produjeron hospitalizaciones que no eran "médicamente necesarias". Asimismo, para mejorar la calidad de la atención, Medicare pronto comenzará a sancionar a los hospitales que readmitan pacientes en menos de 30 días — suscitando la duda de si los hospitales podrían clasificar a los pacientes como en observación para no contarlos como readmisiones en caso de que regresen —. Las medidas de control de costos son "perfectamente entendibles — dice Zhanlian Feng, autora principal del estudio de Brown University —. Por otro lado, esas políticas pueden tener consecuencias involuntarias" que afectan adversamente a los pacientes.

La American Hospital Association (AHA, Asociación Estadounidense de Hospitales) afirma que se pone a los hospitales en una situación insostenible. Por un lado, corren el riesgo de sufrir sanciones si admiten pacientes por hospitalizaciones breves. Y, por otro lado, los pacientes en estado de observación se enojan. "Los hospitales no pueden ganar sin importar cómo manejen la situación", argumentó el grupo en un informe amicus curiae presentado ante el tribunal.

La American Medical Association (AMA, Asociación Médica Estadounidense) afirma que la política de observación también ha causado confusión entre los médicos. "La AMA apoya la abolición de la política de las internaciones de tres días, como así también contar la atención en observación como período de internación... siempre que este requisito esté vigente", afirmó en una carta a la agencia Medicare.

Mientras tanto, en las circunstancias actuales, los hospitales pueden poner a los pacientes en observación en cualquier momento durante su período de hospitalización, incluso en forma retroactiva. El personal del hospital solo debe informarles el estado a los pacientes antes de dejar el hospital.

Siguiente: Cómo evitar las costosas facturas del hospital. »

Evite la trampa

Los defensores de consumidores aconsejan a los pacientes y a sus familias que presionen al hospital para que les suministren información y alerten a sus propios médicos. Muchos médicos de atención primaria ya no se ocupan de sus pacientes en el hospital — un médico del hospital a menudo asume ese papel — y no siempre están al tanto de las consecuencias del estado "en observación". Una vez que las novedades del juicio acapararon los titulares de las noticias, el Center for Medicare Advocacy se enteró de que un médico de un reconocido hospital manifestó que hasta ese momento no se había dado cuenta de que esta práctica generaba tantos problemas para los pacientes. "Él dijo que pensaba que solo era un tema de facturación, así que no le había prestado atención", recuerda Stein.

Los funcionarios de los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) se negaron a que se les entrevistara para este artículo, que cita el juicio pendiente. Mientras tanto, dice Stein, muchos pacientes y sus familias se sienten frustrados por las normas complejas. Esto es lo que puede hacer para evitar facturas costosas si usted o alguien a su cargo se encuentra en observación en un hospital:

  • Pregunte sobre su estado todos los días que permanezca en el hospital porque puede cambiar (de paciente internado a "en observación" o viceversa) en cualquier momento.
  • Pídale al médico del hospital que reconsidere su caso o lo derive al comité del hospital que decide el estado de cada paciente.
  • Pregúntele a su propio médico si el estado "en observación" está justificado. Si no es así, pídale que llame al hospital para explicar las razones médicas por las que deben admitirlo como paciente internado.
  • Si, después de recibir el alta del hospital, necesita rehabilitación (pero Medicare no cubrirá su internación en un centro de atención), pregúntele a su médico si resulta elegible para recibir atención similar en su vivienda a través del beneficio de atención médica domiciliaria de Medicare.
  • Si asiste a un centro y debe pagar los costos de su bolsillo, puede apelar formalmente la decisión de Medicare. Cuando reciba su resumen de Medicare, haga una copia y resalte el cargo del centro. Envíela a la dirección que aparece en el resumen junto con una carta que exprese su deseo de apelar la decisión de Medicare de denegarle la cobertura, en función de que usted debió haber sido clasificado como paciente ambulatorio durante su hospitalización y no en observación. Si rechazan esto, puede recurrir a un nivel de apelación superior siguiendo las instrucciones que figuran en la carta de rechazo de la apelación.

Consejos: Evite regresar al hospital.

No deje que nadie maneje su dinero: Presupuesto y ahorro.

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