8 cambios que darán forma a tu cobertura de Medicare en el 2026

No todos los adultos mayores cumplirán los requisitos para acceder a los GLP-1 de menor costo —siglas de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1— a través de Medicare. Pero aquellos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 estarán cubiertos, incluso sin enfermedades preexistentes diagnosticadas.

Los beneficiarios de Medicare que pesen menos y tengan algunas enfermedades crónicas también podrán optar si tienen un IMC de:

• 27 o más y tienen prediabetes o un historial de enfermedad cardiovascular.
• más de 30 y tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada —un corazón que bombea normalmente pero es demasiado rígido para llenarse adecuadamente—, presión arterial alta no controlada o enfermedad renal crónica.

Aquellos que no reúnan los requisitos para la cobertura de Medicare aún pueden pedirle a su médico una receta. Los precios más bajos se aplicarán a las compras realizadas a través de un nuevo portal directo al consumidor, TrumpRx, programado para lanzarse a finales de enero para conectar a los usuarios con los sitios web de los fabricantes para comprar los medicamentos, pero esas transacciones no contarán para su límite de desembolso de la Parte D.

3. Algunos beneficiarios pudieran tener otra oportunidad para cambiar de plan

Si has revisado el buscador de planes de Medicare del 2026, listo para la inscripción abierta de Medicare del 15 de octubre al 7 de diciembre, los CMS han incluido información sobre qué médicos y otros proveedores de cuidados de salud están incluidos en la red de un plan de Medicare Advantage. (en inglés)

Ahora, muchos consumidores interesados en un plan de Medicare Advantage no tendrán que salir del buscador de planes para ver si sus médicos, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud están incluidos en la red de proveedores de un asegurador. Anteriormente, los posibles inscritos tenían que obtener esa información visitando el sitio web de cada plan, llamando a cada compañía o solicitando la ayuda de un corredor de seguros. Ten en cuenta: La información del directorio de proveedores no está listada para todos los planes; se agregará y actualizará nueva información a medida que los CMS la reciban.

Los inscritos que eligen Medicare Original pueden ver a cualquier médico que acepte Medicare, lo cual es alrededor del 98% de todos los médicos que no son pediatras, según KFF, (en inglés) una organización de políticas de salud sin fines de lucro con sede en San Francisco y presencia en Washington, D.C.

Aproximadamente la mitad de los beneficiarios de Medicare tienen planes de Medicare Advantage, la alternativa privada a Medicare Original. Estos planes limitan a los participantes a sus listas de proveedores y cobran más o requieren el pago completo por servicios fuera de la red.

Si los inscritos en Medicare Advantage que usaron el buscador de planes durante sus primeros tres meses en un nuevo plan descubren que su información estaba equivocada y sus médicos no están en la red, podrán cambiar a un plan que tenga a sus proveedores o ir a Medicare Original durante un período de inscripción especial solo en el 2026. Así que, tan pronto como comience la cobertura, debes determinar si los proveedores que deseas realmente aceptan tu seguro.

4. Los deducibles y límites de gasto para los planes de la Parte D aumentan

El límite de $2,000 en gastos de bolsillo para planes de medicamentos recetados, que incluye planes independientes que van con Medicare Original y cobertura de medicamentos proporcionada a través de planes de Medicare Advantage, aumentará en el 2026 a $2,100. El límite fue introducido en el 2025.

Este aumento de $100, un incremento del 5%, refleja el aumento porcentual anual en el gasto promedio para medicamentos cubiertos por la Parte D que ocurrió en el 2024.

También está aumentando el deducible máximo de la Parte D, ajustado cada año. Será de $615, subiendo desde $590 en el 2025. Algunos planes de la Parte D tendrán deducibles más bajos o ninguno en absoluto.

5. No se necesita reinscripción en el plan de pago de medicamentos de Medicare 

En el 2025, las personas inscritas en Medicare Original en planes de medicamentos de la Parte D y planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos tuvieron la opción de pagar los costos de su bolsillo en cuotas mensuales en lugar de todo de una vez en una farmacia. Combinado con el límite de $2,000 en gastos de bolsillo para medicamentos recetados, eso podría haber significado que una factura de $2,000 en enero se convirtiera en un pago mensual de $167 a través del Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare.

Para facilitar la inscripción en el programa en el 2026, quienes participaron en el 2025 serán reinscritos automáticamente a menos que opten por no participar o cambien a un nuevo plan de la Parte D o un plan de Medicare Advantage. Si cambias de plan y deseas continuar en un plan de pago, solo contacta a tu nuevo plan de medicamentos.

“La renovación automática alivia la carga tanto para los participantes como para los patrocinadores del plan”, dijeron los CMS. Para los participantes que decidan no quedarse en el plan, los planes de la Parte D deben procesar su solicitud de exclusión dentro de tres días.

6. Medicare Original comienza prueba de autorización previa

En un experimento de seis años que comienza el 1.º de enero, millones de beneficiarios de Medicare Original en seis estados podrían estar obligados a obtener preautorización antes de que ciertos servicios médicos, procedimientos o dispositivos sean cubiertos.

Si tiene éxito, el proyecto piloto podría llevar a un uso más amplio de la autorización previa en Medicare Original, posiblemente utilizando inteligencia artificial (IA). La práctica ya se utiliza ampliamente en los planes de Medicare Advantage, (en inglés) y algunos planes usan IA y software algorítmico para ayudar a tomar decisiones de cobertura.

El experimento se extiende hasta diciembre del 2031 y podría involucrar hasta 6.4 millones de beneficiarios de Medicare Original en partes de Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington, según estimaciones de McDermott+, una firma de consultoría de atención médica en Washington, D.C.

Está diseñado para acelerar las decisiones de cobertura y reducir el gasto innecesario en al menos 16 dispositivos médicos, procedimientos y servicios que son "particularmente vulnerables al fraude, el desperdicio y el mal uso o uso inapropiado", según los CMS. Las empresas de tecnología que participen recibirán pagos en función de los ahorros de las reclamaciones médicas denegadas, lo que ha provocado la ira de la American Medical Association (AMA) y organizaciones de consumidores.

El proyecto piloto surge en medio de preocupaciones de legisladores, organismos de control gubernamentales (en inglés) y otros de que los procedimientos de preautorización de los planes Medicare Advantage pueden crear cargas para los cuidadores, que tienen que averiguar cómo apelar, y arriesgar la salud de los pacientes al retrasar o negar la atención que de otro modo estaría cubierta por Medicare original.

7. Medicare cierra el piloto de beneficios suplementarios

Más de 7 millones de personas inscritas en planes de Medicare Advantage, incluyendo muchas que están crónicamente enfermas y tienen ingresos limitados, pueden ya no ser aptas para una variedad de beneficios adicionales cuando se termine un proyecto piloto el 1.º de enero debido a costos excesivos.

El Medicare Advantage Value-Based Insurance Design Model, que comenzó en el 2017, fue desarrollado para eliminar obstáculos al cuidado para los beneficiarios vulnerables de Medicare. Los 62 patrocinadores de planes que participan en el 2025 proporcionan beneficios personalizados, como costos más bajos de medicamentos recetados, asistencia alimentaria, transporte a citas médicas y apoyo para ayudar a manejar enfermedades crónicas.

Se dirigía a beneficiarios de bajos ingresos. Entre ellos se incluyen personas que son aptas para Medicare y Medicaid y aquellas que califican para el programa de Ayuda Adicional de Medicare, que reduce los precios de los medicamentos recetados para los beneficiarios que atraviesan dificultades.

El programa piloto fue diseñado para modernizar Medicare Advantage y probar si los beneficios adicionales mejoraban la salud y reducían los costos, según CMS. Pero su alto costo —$2,300 millones en el 2021 y $2,200 millones en el 2022— llevó a los CMS a terminarlo.

8. Los planes de Medicare Advantage limitan los beneficios no médicos

La Ley Presupuestaria Bipartidista del 2018 amplió los tipos de beneficios suplementarios que los planes de Medicare Advantage podrían ofrecer a los inscritos con enfermedades crónicas. En el 2026, los CMS están limitando los tipos de cobertura permitida.

Esta ayuda, llamada beneficios suplementarios especiales para personas con enfermedades crónicas, no tiene que estar relacionada con la salud, pero debe tener una expectativa razonable de mejorar o mantener la salud o función de alguien que tiene un problema médico persistente, según los CMS.

Entre los beneficios y tratamientos que no estarán permitidos en el 2026:

• Productos de alcohol, cannabis y tabaco
• Ciertas cirugías y procedimientos cosméticos, como estiramientos faciales, tratamiento para líneas faciales y remedios para la atrofia de colágeno y grasa
• Planificación y gastos funerarios
• Seguro de vida y seguro de indemnización hospitalaria
• Comidas no saludables

"Creemos que codificar una lista no exhaustiva de ejemplos de artículos o servicios que no cumplen con estos estándares proporcionará transparencia y mayor certeza para las organizaciones de MA y los inscritos sobre las reglas que gobiernan estos beneficios", dicen los CMS en la regla.