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Algunas prótesis coronarias (stents) causan más daños que beneficios

Posiblemente se derrochan miles de millones en el uso cuestionable de estos dispositivos.

In English | Cada año, los médicos colocan aproximadamente un millón de prótesis coronarias (stents) para abrir las arterias coronarias bloqueadas de los pacientes, según datos aportados por Millennium Research Group, grupo de comercialización de tecnología médica.

La desobstrucción de una arteria bloqueada mediante el uso de globos y la colocación de stents salva vidas cuando el procedimiento se lleva a cabo durante un infarto; sin embargo, son cada vez más las investigaciones que han demostrado que este procedimiento a menudo no es bueno cuando no se trata de una urgencia. En un estudio clave realizado en el 2007(en inglés), se determinó que si bien los stents —pequeños tubos de malla metálica que ayudan a mantener las arterias abiertas— pueden ayudar a aliviar el dolor torácico severo, no existen pruebas de que sean mejores que cualquier fármaco menos costoso para prevenir infartos o la muerte.

Vea también: Dieta para tener un corazón sano.

Aun así, los médicos continúan llevando a cabo el procedimiento con el globo, llamado angioplastia, y colocando stents a un costo que asciende a los $12.000 millones ($12 billion) al año, gasto que, en su mayor parte, recae sobre los contribuyentes. El Gobierno federal, a través de Medicare, pagó $3.500 millones ($3.5 billion) en el 2009 sólo para la colocación de stents cardíacos, en un momento en el que los descontrolados gastos médicos están incrementando el enorme déficit federal.

Cifras como estas preocupan a la Dra. Rita Redberg, profesora de la University of California, en San Francisco, y redactora de Archives of Internal Medicine (Anales de Medicina Interna).

Redberg, quien con frecuencia critica el despilfarro de Medicare, sostiene que los médicos deberían saber que el tratamiento con fármacos —entre los que se incluyen la aspirina, las estatinas, los betabloqueantes y los inhibidores ACE— es menos costoso, tiene menos efectos colaterales y resulta tan eficaz como insertar un stent. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no se ha enterado.

“Tenemos unas creencias  en la medicina en la que suele considerarse que la tecnología es mejor que los fármacos o que las soluciones de tecnología más baja”, afirma Redberg. “La gente piensa que abrir una arteria es mejor que tomar un medicamento”.

Los peligros de los stents

Más allá de las implicancias económicas, existen riesgos menores, pero reales, asociados con la colocación de un stent, señala. Estos incluyen la posibilidad de sufrir un infarto o de que el stent falle y produzca la oclusión del vaso sanguíneo. Incluso con un stent, muchos pacientes también deben tomar Plavix y aspirina para aligerar la sangre, con sus propios costos y complicaciones.

El Dr. Paul Chan, cardiólogo del St. Luke's Mid America Heart and Vascular Institute de la ciudad de Kansas, Montana, encabezó una revisión de unas 500.000 angioplastias a lo largo de 15 meses para verificar si los procedimientos se efectuaban de acuerdo con las pautas establecidas por los especialistas cardiovasculares.

El estudio, publicado en Journal of the American Medical Association, reveló que el 99 % de las más de 355.000 angioplastias realizadas en situaciones agudas, tales como un infarto o angina de pecho inestable de alto riesgo, fueron claramente beneficiosas.

Siguiente: ¿Por qué son tan populares los stents? >>

Sin embargo, se realizaron 145.000 procedimientos en casos que no eran de urgencia. En dicho grupo, sólo la mitad de las angioplastias se consideraron apropiadas, el 38 % fue calificada como incierta y el 12 % no implicó ningún beneficio, afirma Chan. Se estaría hablando de unos 15.000 procedimientos inadecuados por año, sostiene, o de aproximadamente $300 millones en gastos médicos innecesarios.

En un segundo estudio, publicado en Journal of the American Medical Association, se reexaminó la inserción de stents transcurridas más de 24 horas de sufrido un infarto, una práctica considerada “inútil” en un estudio federal importante, realizado en el 2006.

La Dra. Judith Hochman, cardióloga de New York University, descubrió que en los años posteriores a una revisión de las pautas de la práctica, efectuada con miras a desalentar la colocación de stents en pacientes después de 24 horas de haber sufrido el ataque cardíaco, los médicos continuaron, no obstante, llevando a cabo el procedimiento con la misma frecuencia que antes.

Hochman, quien también encabezó el estudio del 2006, sostiene que la mayoría de las personas imaginan que el sistema circulatorio es como las cañerías de una vivienda; si existe una obstrucción en algún sector de la instalación, tiene sentido solucionarla. Pero no es tan simple.

Cañerías internas

En pacientes con bloqueos arteriales estables, a menudo se desarrollan nuevos vasos sanguíneos secundarios que permiten la circulación de la sangre alrededor de la obstrucción, explica Hochman. Esta circulación mejorada probablemente no permita hacer ejercicios intensos, aclara, “pero el flujo de sangre que proporciona es suficiente para llevar adelante la mayoría de las actividades de la vida diaria”.

Sin embargo, esta red de vasos sanguíneos desaparece cuando una arteria bloqueada es abierta con un stent. Si el stent falla —tal como ocurre en algunos casos—, afirma Hochman, “los pacientes, de hecho, sufren otro infarto o mueren cuando la arteria se cierra de repente y ya no tienen la protección inmediata del flujo de sangre proveniente de las otras arterias”.

Entonces, ¿por qué son tan populares los stents? “Existe una arraigada creencia de que una arteria abierta es algo bueno”, comenta Hochman. “Dichas creencias son difíciles de erradicar”.

Las expectativas del paciente también tienen un papel importante. “Muchos de ellos dicen: ‘La arteria está cerrada.  Quiero que me la abran’”, comenta Hochman. Un médico también podría realizar una angioplastia innecesaria para resguardarse contra posibles acusaciones de negligencia en el caso de muerte del paciente, agrega.

Chan cree que los médicos de cabecera derivan cada vez más pacientes con algunos factores de riesgo a los cardiólogos, que se preparan para actuar. El cardiólogo podría implantar un stent simplemente para evitar contradecir al médico que derivó al paciente, señala Chan. Mientras tanto, en un sistema en el que se paga por los servicios prestados, los médicos cobran por los procedimientos que realizan. “Creo que no hay ningún incentivo para la autorregulación”, sostiene Chan.

Siguiente: Algunos médicos apenas aplican el criterio de autorregulación respecto de los procedimientos de colocación de stents. >>

Médicos inescrupulosos

Por cierto, es tan poco lo que se aplica el criterio de autorregulación respecto de este procedimiento, que muchos médicos han llegado a cometer grandes abusos. En Baltimore, el Dr. John R. McLean fue condenado por seis cargos de fraude en la prestación de asistencia médica luego de que el jurado se enterara de que había insertado stents en más de 100 pacientes sin justificación médica.

El St. Joseph's Medical Center, situado en Towson, Maryland, debió notificar a más de 500 pacientes de que el jefe anterior de Cardiología, el Dr. Mark Midei, podría haberles practicado procedimientos cuestionables de colocación de stents. Midei, quien entonces perdió su acreditación  profesional, llegó a implantar 30 stents en un solo día, según hallazgos de los investigadores.

Se han informado otros casos de procedimientos inadecuados en los estados de Pensilvania, Luisiana y Texas, lo cual sugiere que esto podría ser la punta del iceberg, afirman los expertos.

Redberg concuerda en que los médicos quizá no tengan suficiente incentivo para seguir las pautas y ha hecho un llamamiento a Medicare para que deje de pagar intervenciones inútiles. También quiere que se hable más con los pacientes y se los informe bien acerca de los riesgos y los beneficios del tratamiento con fármacos, comparados con los del uso de stents. “Esto ayudaría mucho, porque resulta claro que los datos reunidos en los últimos tiempos demuestran que los pacientes tienen la impresión de que los stents son mejores para prevenir infartos”, afirma Redberg.

Redberg coincide con Chan respecto de que un sistema en el que se paga por prestación, es decir que se les paga a los médicos por la cantidad de prácticas que realizan, necesita cambiar. “Estamos gastando casi $3 millones de millones ($3 trillion) al año por asistencia médica, y uno se pregunta ¿cómo llegamos a eso?” señala.

“Cuando se paga una gran suma de dinero para realizar muchos procedimientos costosos, eso es lo que se obtiene: muchos procedimientos costosos”, afirma. “No diferenciamos entre aquellos que pueden ayudar a las personas a sentirse mejor y los que no”.

Michael Haederle es escritor independiente. Sus artículos han sido publicados en People, el New York Times y el Los Angeles Times.

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