Cómo las ACO de Medicare están transformando el cuidado de la salud

“Sabes, mi mascota Maggie recibe un recordatorio de la oficina veterinaria cuando necesita la vacuna contra la rabia. Mi auto recibe un recordatorio del concesionario Ford cuando necesita un cambio de aceite”, dice el Dr. Bob Rauner, director médico de la ACO de OneHealth Nebraska. “Pero los consultorios médicos no fueron muy diligentes en hacerlo. Pero ahora sí, porque saben que si no tienen buenas tasas de vacunación o buenas tasas de pruebas de detección de cáncer, van a salir perjudicados". La ACO de Rauner incluye 23 prácticas de atención primaria en Lincoln y las áreas circundantes. Su esposa, Lisa, también es médica de familia. Ella pertenece a otra ACO.

“Su relación con sus pacientes sigue siendo la misma, pero Lisa ahora tiene más recursos”, dice Rauner sobre su esposa. “Así que si tiene un paciente que está confundido por los 12 medicamentos que toma, tiene un farmacéutico que puede reunirse con él. Si tiene a alguien a quien le cuesta averiguar cómo conseguir cupones de alimentos o si tiene problemas para pagar su alquiler, tiene un trabajador social que puede ayudarlo a calcular cosas como esas”.

Los proveedores de la ACO reciben recompensas financieras por mantener los costos bajos y se les penaliza económicamente si los costos del cuidado de la salud para sus pacientes suman más de lo que se había seleccionado. Básicamente, Medicare y el proveedor de la ACO dividen los ahorros. Pero hay un inconveniente: Las ACO no solo tienen que demostrar que han ahorrado dinero, sino que los datos también deben demostrar que han mejorado la atención médica de sus pacientes.

Las medidas de calidad en las que se evalúan las ACO incluyen factores tales como si sus médicos han examinado a los pacientes para detectar cáncer de mama y cáncer colorrectal, si sus pacientes se han vacunado contra la gripe, si han examinado a sus beneficiarios de Medicare para determinar el riesgo de caídas y depresión, y si han evitado que sus pacientes sean readmitidos al hospital después de una enfermedad. Las métricas también incluyen una sección sobre la satisfacción del paciente, la medición de problemas como la manera en que los proveedores se comunican con sus pacientes, si los pacientes pueden obtener citas a tiempo y tener acceso fácil a especialistas, y si el personal del consultorio es cortés y servicial.

En el 2021, la ACO de Rauner obtuvo una puntuación igual o superior al promedio nacional en la mayoría de estas categorías y, según Medicare, ahorró más de $6 millones. Rauner dice que la ACO devolvió la mayor parte de sus $3 millones en ganancias adicionales a las clínicas para que pudieran contratar más coordinadores de cuidados y reforzar otros servicios. La ACO de OneHealth obtuvo la puntuación general de calidad más alta de 100. Su clasificación del 95.3 para comunicarse con sus pacientes fue un poco superior al promedio nacional del 94.6%. Su clasificación del 90.6% para la detección de depresión y la creación de planes de seguimiento fue inferior al promedio nacional de 96.7.

Si bien las ACO respectivas de Meyer y Rauner involucran solo a médicos de atención primaria, otras ACO también incluyen especialistas, y algunas tienen hospitales como parte de sus grupos. 

Algunas ACO han aprovechado la capacidad de renunciar a un requisito de Medicare de que alguien que ingresa a un hospital necesita pasar tres noches allí antes de que Medicare pague por ser transferido y recibir atención en un hogar de ancianos o centro de rehabilitación. Eso se debe a que una de las características distintivas de las ACO, dice Seshamani, es que se centran en planificar las necesidades de un paciente una vez que sale del hospital, así como en seguir el progreso de esos pacientes.

Se conserva la elección de los médicos

Lo que los pacientes necesitan saber, coinciden los expertos, es que cuando un proveedor que es parte de una ACO les presta cuidados, esto no significa que pierdan lo que ha atraído a muchos beneficiarios de Medicare a Medicare Original: la libre elección de proveedores médicos. 

Una diferencia principal entre los planes Medicare Original y Medicare Advantage (MA) es que, según Medicare Original, los beneficiarios pueden acudir a cualquier proveedor que acepte Medicare, mientras que los planes MA, la alternativa de seguro privado a Medicare Original, tienen redes de médicos y otros proveedores médicos. Los beneficiarios inscritos en un plan MA que van a un médico fuera de la red pueden descubrir que no están cubiertos por ese cuidado o deben pagar más de su bolsillo.

“En Medicare, una ACO no limita la elección individual de los proveedores de atención médica”, dice Seshamani, de los CMS. “Si su médico u otro proveedor forma parte de una ACO, todavía tienen derecho a visitar a cualquier médico, hospital o proveedor que acepte Medicare en cualquier momento, incluso a quienes no forman parte de la ACO”.

El Dr. Rob Fields, director clínico de Beth Israel Lahey Health en Boston, dice que el tema de las derivaciones a especialistas resalta una diferencia clave entre los planes de Medicare Original y los planes de MA, una diferencia que no cambia porque alguien está en una ACO. “Lo que una ACO no hace es el cuidado en bloque por los mecanismos típicos que un plan Medicare Advantage podría usar, como la autorización previa o cualquier tipo de revisión por parte de una compañía de seguros”, dice Fields, quien fue presidente de la junta directiva de la National Association of ACOs. La autorización previa es un requisito del plan de seguro de que el plan debe aprobar una prueba o procedimiento en particular antes de que acepte pagar por dicha atención.

Según Fields, en su experiencia, los pacientes a menudo no seleccionan especialistas en base a una revisión exhaustiva de la calidad de su trabajo. A menudo basan su decisión en el lugar donde está el consultorio del especialista, el consejo de un familiar o amigo, o la “marca” del proveedor, como la reputación de lugares como Memorial Sloan Kettering para el cuidado del cáncer o el Hospital for Special Surgery para procedimientos ortopédicos.

Rauner, de la ACO de Nebraska, dice que los médicos primarios, como los que están en estas ACO, están mejor preparados para asesorar a sus pacientes a qué especialistas u hospitales acudir porque conocen la calidad del trabajo de estos proveedores y también saben lo que necesitan sus pacientes.

Así que, dice Rauner, si estás en una ACO, “es tu médico quien toma la decisión contigo y no alguien que toma esa decisión al azar en el plan de seguro. La persona del plan de seguro no conoce a los médicos en Lincoln como yo”. Su mantra: “Voy a enviarte al mismo lugar que enviaría a mi madre o a mi hijo”. 

¿Saben los pacientes que están en una ACO?

Los médicos y otros expertos en el cuidado de la salud reconocen fácilmente que muchos beneficiarios de Medicare cuyos proveedores pertenecen a una ACO probablemente no lo saben. 

Cutillo reconoce que la práctica de Meyer se ha vuelto más grande, y agradece el teléfono BAT. Pero no se dio cuenta de que estos servicios adicionales se debían a que su médico estaba afiliado a una ACO. Esto, a pesar de que hay avisos publicados en la oficina sobre la participación de la práctica en una ACO y el hecho de que Meyer envía una carta con esta información a sus pacientes un par de veces al año.

Cutillo muestra cómo almacena el número de teléfono de Meyer en sus contactos.

RACHEL WISNIEWSKI

Tracy Nuckolls, de 75 años, sabe que su médico principal está en una ACO. Pero eso se debe a que antes de que él se jubilara, era el oficial legal principal de un hospital grande en Tucson, Arizona. Todavía enseña cursos de derecho de la salud en la Facultad de Derecho de la Universidad de Arizona.

Nuckolls había sido paciente con un grupo de médicos durante décadas antes de que formaran la ACO de Abacus Health. Lo que más ha notado sobre la diferencia de su atención es el seguimiento que hace la práctica después de un problema médico. Durante la pandemia, Nuckolls desarrolló un caso difícil de COVID-19. Después de pasar varios días en el hospital, fue a un centro de rehabilitación donde tuvo que aprender a caminar de nuevo. También recibió oxígeno durante varios meses. 

“Lo interesante fue que cuando regresé a casa del hospital de rehabilitación, recibí una llamada del equipo de transición de la ACO en un día, para asegurarse de que mi atención en el hogar estuviera coordinada”, dice Nukcolls. Le sorprendió que antes de las mejoras que acompañaron a la ACO, “mi esposa hubiera estado llamando a todos para coordinar las porciones fragmentadas de la atención médica”. 

Nuckolls, quien sirve como representante de pacientes en la junta de Abacus, dice que no está tan seguro de que importa si los pacientes de Medicare asignados a las ACO conocen los pormenores de este nuevo sistema. “Tal vez sea bueno que los pacientes no conozcan todas las complejidades”, dice Nuckolls. “Lo que importa es que tengan todos estos recursos adicionales a su disposición. Pueden aprovechar estos recursos”. Es más importante, agrega Nuckolls, que los pacientes tengan una mejor coordinación y atención.