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Parte 5: Cómo elegir un plan de medicamentos de la Parte D

Encuentra el adecuado para ti.

In English l Para obtener cobertura de medicamentos de Medicare, tienes que inscribirte en uno de los planes privados de medicamentos aprobados por Medicare. Tienes muchos entre los cuales elegir —todos con diferentes costos y beneficios—, vivas donde vivas.

En la mayoría de los casos, el que elijas será el plan en el que deberás permanecer el año calendario entero (o el resto del año si eres nuevo en Medicare y te inscribes en el plan promediando el año calendario). De modo que es prudente comparar cuidadosamente los planes disponibles, para hallar el que mejor satisfaga tus necesidades. Aun cuando ya estés en el programa Parte D, el comparar cuidadosamente tu plan actual con las alternativas disponibles para el año siguiente es la única manera de asegurarte de que sigas recibiendo la oferta más conveniente para ti.

¿Cómo puedo averiguar lo que ofrecen los distintos planes?

Recibirás muchas promociones de planes de medicamentos de Medicare disponibles en tu área. Esos planes también están incluidos al dorso del manual oficial “Medicare y usted” que recibes en septiembre. Sin embargo, ni las promociones ni el manual brindan suficientes detalles como para tomar una decisión informada. Para encontrar verdaderamente y elegir el plan que mejor se ajuste a tus necesidades, tienes que comparar planes punto por punto, como se explica más adelante.

¿Cómo puedo elegir solamente un plan entre tantas opciones?

Tienes que comparar los planes en función de los medicamentos que uses. Son los medicamentos específicos que uses (y no el costo de tu prima o los deducibles) lo que determinará lo que gastarás de tu bolsillo en cualquier plan. (De hecho, los planes varían enormemente en cuanto a los copagos que cobran, incluso para un mismo medicamento. En algunos casos, el costo de un suministro para 30 días de un mismo medicamento puede presentar diferencias de más de $100 de un plan a otro). La manera más efectiva de comparar planes es usar la herramienta en línea disponible en el sitio web de Medicare.  Haz clic en “Planes de salud y medicamentos” en la página de inicio. Luego, ingresa tu código postal y los nombres exactos de todos los medicamentos que usas, sus dosis y con qué frecuencia los tomas. Los resultados mostrarán qué planes cubren tus medicamentos y tus costos de bolsillo probables, mes por mes, a lo largo de todo el año.

También puedes llamar a la línea directa de Medicare, al 800-633-4227, y pedirle a un representante de atención al cliente que haga una búsqueda similar y te envíe los resultados por correo electrónico o correo postal.

Ya estoy inscrito en un plan de la Parte D que satisface mis necesidades. ¿Por qué debería molestarme en volver a comparar planes a finales de año?

Porque el plan que este año es mejor para ti podría no serlo el año próximo. Los planes de la Parte D pueden cambiar sus costos y beneficios cada año, y la mayoría lo hace. Estos cambios pueden incluir importes de primas, deducibles, copagos, los medicamentos que cubren y si ofrecen o no alguna cobertura durante el período sin cobertura.

En septiembre, busca una importante carta de tu plan titulada “Aviso de Cambio Anual”. Leela cuidadosamente para conocer cómo cambiará tu plan el año próximo. (El plan tiene que hacerte llegar este aviso para el 30 de septiembre. Si para entonces no la has recibido, llama al plan y pídelo. Si aun así no llega, llama a Medicare, al 800-633-4227, para presentar una queja).

Para asegurarte de recibir la mejor oferta el año próximo —un plan que cubra todos tus medicamentos al menor costo y con la menor cantidad de restricciones— deberías comparar cuidadosamente los planes disponibles para ti para el año siguiente durante el período de inscripción abierta, del 15 de octubre al 7 de diciembre. Lo ideal es que hagas una búsqueda a través del buscador de planes de medicamentos recetados de Medicare, tal como se explica más adelante. O llama a la línea de ayuda de Medicare, al 1-800-633-4227, y pídele a un representante de atención al cliente que haga la misma búsqueda.  O ponte en contacto con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP)  para solicitar ayuda personalizada.

¿Cómo comparo planes independientes (“stand-alone”) de medicamentos recetados con planes Medicare Advantage (MA)?

La pregunta fundamental es qué tipo de servicios médicos quieres. Estos son los puntos a considerar:

  • Medicare tradicional no incluye medicamentos, así que también necesitarás inscribirte por separado en un plan independiente (que cubre solamente medicamentos) para tener cobertura.
  • La mayoría de los planes MA ofrecen cobertura médica y de medicamentos como un paquete integral, pero no todos estos planes cubren medicamentos.
  • El inscribirte en un plan MA significa que recibirás tus beneficios de salud de Medicare a través del plan, y que aceptas sus términos y condiciones.
  • La mayoría de los planes MA son HMO (organizaciones para el mantenimiento de la salud) o PPO (organizaciones de proveedores preferidos), que te exigen que vayas a médicos y hospitales dentro de su red regional, o que pagues más por salir de su red. (Otros dos tipos de planes MA, conocidos como planes privados de pago por servicio [PFFS] y cuentas de ahorros para gastos médicos [MSA], que no están disponibles en todas partes, tienen arreglos diferentes). Medicare tradicional te permite ver a cualquier proveedor de servicios de salud que acepte a pacientes beneficiarios de Medicare, en cualquier parte del país.
  • No puedes estar en un plan independiente de medicamentos al mismo tiempo que en un plan Medicare Advantage del tipo HMO o PPO, aun cuando el plan MA no incluya cobertura de medicamentos. Sin embargo, si te inscribes en un PFFS o en una MSA que no brinden cobertura de medicamentos, podrás inscribirte en un plan independiente para añadir cobertura de medicamentos.
  • Si ya estás en un plan independiente de medicamentos y te unes a un plan MA que brinde cobertura de medicamentos, ten en cuenta que tu inscripción en el plan independiente será cancelada automáticamente.
  • Si ya estás en un plan MA, ten en cuenta que el inscribirte en un plan independiente de medicamentos hará que, en forma automática, se cancele la cobertura de tu plan MA y seas reinscrito en el programa Medicare tradicional.
  • Si tienes cobertura de salud a cargo de un exempleador, empleador o sindicato, el inscribirte en un plan MA podría cancelar automáticamente tu actual cobertura. Asegúrate de conocer las consecuencias para tu cobertura de salud (y la de tus dependientes) antes de inscribirte en un plan MA.

Por lo tanto, el decidir de antemano cómo prefieres que sea brindada tu atención médica reducirá considerablemente tus opciones. Puedes comparar planes MA en el sitio web de Medicare. Ingresa tu código postal y sigue las instrucciones.

¿Qué sucede si no puedo encontrar un plan que cubra todos mis medicamentos?

Busca un plan que cubra la mayoría de tus medicamentos, especialmente los más costosos. Luego, habla con tu médico para ver si algunos de los otros pueden ser cambiados por medicamentos similares que estén cubiertos por el plan. Asimismo, la enfermedad específica que padezcas podría hacerte elegible para una excepción que cubra un producto que no esté en el vademécum o “formulario” del plan. Una vez que te hayas inscrito en un plan, podrás pedir una excepción con el respaldo de tu médico. Para más detalles, consulta la Parte 1 de esta guía.

¿Qué más es importante mirar al comparar planes, aparte de coberturas, primas y copagos?

Un plan puede cubrir tus medicamentos, pero también es importante averiguar si alguno de estos tiene restricciones. Esto significa que el plan no cubrirá medicamentos específicos hasta que cumplas ciertas condiciones. Estas restricciones —autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidades— y el cómo podrás ser eximido de las mismas se explican en la Parte 1 de esta guía.

Recuerda: si bien todos los planes de la Parte D imponen restricciones sobre ciertos medicamentos, no todos ellos lo hacen sobre los mismos productos. Antes de inscribirte, usa el buscador de planes de Medicare o llama a Medicare, o llama al plan específico que hayas elegido para averiguar qué restricciones tienen tus medicamentos, si es que tienen alguna.

¿Debería yo considerar un plan que brinde cobertura en el período sin cobertura?

Tienes que comparar planes cuidadosamente en función de los medicamentos que tomas para ver si los planes que brindan cobertura en el período sin cobertura o “doughnut hole” justifican los costos extra sobre las primas, especialmente ahora que obtienes grandes descuentos en el período sin cobertura y puedes comprar versiones genéricas más económicas de muchos de los medicamentos populares costosos, como Lipitor y Plavix.

¿Qué pasa si actualmente uso pocos o ningún medicamento?

Un plan con la prima más baja en tu área mantendría tus costos en un mínimo a la vez que proveería una cobertura que podrías necesitar más adelante.  Un plan sin deducible cubriría incluso los medicamentos de muy bajo costo inmediatamente.

¿Cómo puedo saber si las farmacias de mi localidad integran la red de farmacias de un plan?

Es importante elegir un plan de la Parte D que tenga farmacias de red que te resulten convenientes, porque una vez que te inscribas en el mismo pagarás más (tal vez el 100% del precio) si compras medicamentos en una farmacia fuera de la red. Puedes encontrar esta información antes de inscribirte al comparar planes en el buscador de planes de medicamentos recetados de Medicare. También muestra qué farmacias son las “preferidas” por tu plan, lo que significa que allí los precios pueden ser más bajos. Una vez inscrito en un plan, recibirás una lista de las farmacias de la red del plan, y, dentro de ellas, las “preferidas”.

¿Cómo puedo saber si un plan me brindará o no un buen servicio?

Medicare clasifica sus planes según diversos parámetros —por ejemplo, la calidad de su servicio de atención al cliente, la exactitud de su información sobre precios y su capacidad de respuesta ante quejas y apelaciones—, como resultado de encuestas y comentarios de los consumidores. La escala de clasificaciones va de una a cinco estrellas, donde una estrella significa que el plan es malo, y cinco estrellas, excelente. Puedes encontrar estas clasificaciones solamente en el buscador de planes en línea disponible en el sitio web de Medicare, como se explica más adelante.

¿Qué sucede si vivo en diferentes estados durante un mismo año?

Un plan de la Parte D que tenga farmacias de red en todo el país te brindará cobertura en todo Estados Unidos. Si un plan regional ofrece servicio de envío por correo, tus medicamentos podrían ser enviados a un domicilio temporal en otro estado, pero asegúrate de que el plan permita esa opción.

En el caso de una pareja casada, ¿deberían elegir el mismo plan ambos cónyuges?

No necesariamente. Cada cónyuge debería considerar planes por separado, en función de los medicamentos que ella o él tomen. No hay rebajas de precios para cónyuges que se inscriben en el mismo plan.

¿Quién puede ayudarme a tomar estas decisiones?

Para recibir ayuda gratis y personalizada para tomar decisiones sobre la Parte D, llama a tu Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP).

Patricia Barry escribe la columna de AARP “Consulta a la Sra. Medicare” y es la autora de Medicare for Dummies (Medicare para principiantes) (Wiley/AARP, octubre del 2013).

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