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Es el momento de reevaluar tu cobertura de Medicare: Revisa esta guía sobre el período de inscripción abierta.

 

Planes Medicare Advantage cumplen 25 años

​Cada vez son más quienes los eligen por sus beneficios extras. Pero los expertos opinan que los planes pueden cumplir mejor sus promesas

Ilustración de un sobre del cual salen medicamentos, una tarjeta de medicare, un calendario, unos espejuelos, un estetoscopio y un corazón

KOTRYNA ZUKAUSKAITE

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Al acercarse los 25 años de los planes Medicare Advantage, estos se han convertido en una parte integral del programa. Medicare Advantage se refiere a la ley firmada por el presidente Bill Clinton en 1997 que creó el sistema actual por el cual los proveedores de atención médica privados pueden ofrecer una alternativa completa al programa Medicare Original. Hoy en día, se calcula que el 42% de los beneficiarios de Medicare están inscritos en un plan Medicare Advantage (MA) y los expertos proyectan que, para el 2030, podría ser la opción principal de cobertura médica para la mayoría de los beneficiarios.

El crecimiento de estos planes se relaciona estrechamente con la idea fundacional de Medicare: proporcionar a las personas mayores el mismo tipo de cobertura de seguro médico que tenían cuando trabajaban. Durante los otros 20 años del programa, Medicare Original hizo exactamente eso, ofreciendo un seguro médico sencillo que simplemente paga a médicos y hospitales por los servicios prestados.

Pero con la aparición masiva de las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) en los años 80 y 90, más personas se acostumbraron a conseguir cobertura a través de una sola red integral de atención médica. Eso dio lugar en 1997 a la creación de la Parte C de Medicare, que primero se designó con el nombre de Medicare Choice y que ahora se llama Medicare Advantage.

Desde entonces, la mayoría de los inscritos en Medicare han tenido que tomar una decisión: escoger un seguro médico de pago por servicio bajo el plan Medicare Original o asociarse a un plan MA que recibe una cantidad global del Gobierno federal para prestarles todos los servicios de atención médica. En el 2005, el 13% de los inscritos escogieron la opción MA, y ese porcentaje ha seguido creciendo desde entonces. La inscripción en los planes Advantage aumentó el 10% solo entre el 2020 y el 2021.

Uno de los motivos de ese crecimiento son todos los beneficios extras que ofrecen esos planes, pero que el Congreso aún no le permite ofrecer a Medicare Original. Por ejemplo, muchos planes MA incluyen beneficios de membresía a gimnasios, además de cierta cobertura dental, de la vista y de la audición. Y, en años recientes, los funcionarios gubernamentales han autorizado a los planes para que ofrezcan transporte a citas médicas, efectúen modificaciones en los hogares de los beneficiarios —tales como rampas para sillas de ruedas—, e incluso hasta cubren la limpieza de alfombras para aquellos que padecen problemas respiratorios.

AARP está presionando al Congreso para que permita que Medicare Original ofrezca beneficios similares para sus inscritos, como también lo ha hecho el Center for Medicare Advocacy, que indicó en un informe de marzo que “existe un desequilibrio cada vez más grande entre Medicare Advantage y Medicare tradicional... relacionado con el alcance de la cobertura”.

Otra ventaja de los planes MA es la experiencia de poder conseguir todo en un solo sitio, dice Tricia Neuman, vicepresidenta sénior de la Henry J. Kaiser Family Foundation (KFF). Por el contrario, los inscritos en Medicare Original que desean cobertura para medicamentos recetados deben buscar un plan privado para la Parte D y muchos también optan por comprar una póliza de seguro suplementaria o “Medigap” para cubrir los costos de salud que Medicare no paga.

Ella explica también que esos inscritos deben pensar en comprar pólizas separadas para la cobertura dental y de la vista. Otro aspecto que menciona Neuman es la estrategia agresiva de promoción de los planes MA. Desde Joe Namath, miembro del Salón de la Fama del NFL, hasta la estrella de comedia Jimmie “J.J.” Walker, las celebridades rutinariamente promocionan en anuncios televisivos los beneficios extras de los planes MA, que no conllevan un aumento en la prima habitual de la Parte B.

“Medicare tradicional en realidad no promociona sus planes”, comenta Neuman.

Aunque Medicare Advantage es obviamente popular entre los consumidores, un informe completo de evaluación debe analizar las metas en macroescala, tales como proporcionar a las personas mayores una atención médica superior y, a la vez, ahorrarles dinero a los contribuyentes. Y en ese aspecto, todavía no se sabe a ciencia cierta. A continuación se examinan los planes MA actuales desde distintos ángulos fundamentales.

La experiencia del consumidor con MA

Estar en un plan MA es muy distinto que recibir atención médica bajo Medicare Original.

Si estás inscrito en Medicare Original y necesitas un médico, puedes ir a cualquier proveedor del país que se haya adherido a este programa para tratar a pacientes de Medicare. Si necesitas consultar a un especialista o acudir a un hospital, puedes escoger cualquiera, siempre que participe en el programa. Tú estás a cargo de vigilar tu atención médica, aunque tienes la opción de recurrir a un médico de atención primaria para que te guíe en tus decisiones.

Los planes MA principalmente tienen dos modalidades. Las HMO típicamente cuentan con paneles cerrados de médicos que suelen ser parte del mismo grupo. Lo normal es que la totalidad de tu atención médica esté coordinada por ese grupo médico. Si no te atiendes con el personal de la HMO, el plan probablemente no pague el servicio. Si deseas ver a un especialista, digamos a un cardiólogo para que evalúe en detalle tu salud cardíaca, típicamente necesitarás que tu médico de atención primaria te dé un referido para consultar a un especialista dentro de la HMO.

Las PPO son un poco más flexibles que las HMO, pero igual tienen restricciones. Debes elegir entre una lista de profesionales dentro de la PPO, pero no es preciso que un médico apruebe por adelantado tu consulta con un especialista. De todos modos, tal vez debas pedir más preautorizaciones para hacerte procedimientos o pruebas que bajo Medicare Original. Algunas PPO permiten que sus afiliados se atiendan fuera de sus planes, pero tienen que pagar mucho más. La Dra. Quratulain “Annie” Syed es una geriatra de Atlanta que atiende pacientes tanto de Medicare Original como de planes MA.

Ella prefiere MA. Esos planes les brindan a los profesionales “mayor capacidad de innovar en la atención médica, comparado con la práctica estándar”, explica Syed. Señala el énfasis en la atención preventiva que destacan los planes MA, su comunicación constante con los afiliados y el transporte gratuito que ofrecen algunos planes. En conjunto, esas ventajas aumentan la probabilidad de que los inscritos vean a sus médicos con más frecuencia. Los pacientes que solo la ven una o dos veces por año traen “una larga lista de problemas”, dice Syed.

La Dra. Annie Syed con una de sus pacientes

ANDREW HETHERINGTON

La Dra. Quratulain “Annie” Syed, geriatra de Atlanta.

El aspecto del beneficio adicional que aportan los planes MA se origina en los años 80. Sin embargo, los beneficios proliferaron después del 2003 cuando el Congreso consideró que si los planes MA eran capaces de brindar atención médica a sus afiliados por un costo menor de lo que les pagaba Medicare, entonces deberían destinar el dinero extra a ofrecer más servicios o a recortar los costos para los pacientes.

Sheereen Aarif entró en Medicare en el 2006, cuando quedó discapacitada por una enfermedad cardíaca. Tenía Medicare Original, pero cuando se mudó para estar con sus hijos en Douglasville, Georgia, un consejero le aconsejó que pensara en un plan MA. A esta técnica de ingeniería de 69 años, ya jubilada, le complace haberlo hecho.

Aarif dice que la razón principal por la que se cambió fue por el beneficio de transporte. Su cardiólogo vive a 45 minutos de su casa. “Mis hijos trabajan y no tengo manera de trasladarme. No conduzco”. Ella no podía seguir costeando el servicio de transporte Lyft. Ahora su plan le ofrece cinco viajes de ida y vuelta por año.

A Aarif también le complació descubrir que el plan MA llevaría un control de sus exámenes anuales e incluso de su actividad física. Y sus ejercicios físicos venían con una ventaja.

“Iba a un centro para personas mayores antes de la COVID y hacía ejercicios y baile country. Por ello me dieron puntos”. Resultó que esos puntos se podían convertir en una tarjeta de regalo que el plan le envió justo a tiempo para las compras de Navidad.

Alrededor del 40% de los 4.9 millones de afiliados de los planes MA de Humana tienen el beneficio de transporte, según comentó Jim Turner, portavoz de la compañía. ¿Pero usan los afiliados esos beneficios? Los planes MA en general no publican esos datos, pero Turner dijo que alrededor del 18% de quienes se asociaron a Humana en el 2021 ya habían usado sus tarjetas de descuento para medicamentos de venta libre para el mes de julio, un beneficio que no ofrece Medicare Original. Y alrededor del 80% de los afiliados de Humana a quienes les corresponde tanto Medicare como Medicaid (el programa de salud federal y estatal para las personas de bajos ingresos) usan la tarjeta para alimentos saludables, que les concede una asignación mensual de $75 para comprar alimentos.

United Healthcare, el proveedor de planes Medicare Advantage más grande del país (muchos de los cuales llevan la marca AARP), dice que sus “planes Medicare Advantage van más allá de los servicios médicos tradicionales para tratar de abordar asuntos externos al consultorio médico que afectan la salud de las personas, tales como seguridad alimentaria, vivienda, transporte y apoyo social”.  ejemplo: United y otros planes MA han comenzado a ofrecer a sus afiliados programas de visita a domicilio de personal médico acreditado

La cuestión del cuidado

Dejando de lado los beneficios extras, algunos expertos apuntan a una posible desventaja a raíz de las restricciones aplicables a los planes MA: las opciones limitadas de los afiliados en cuanto a médicos u hospitales especializados. Este aspecto entra en juego particularmente cuando se necesita un tratamiento importante o único para problemas médicos como cáncer o reemplazo de articulaciones. Los pacientes con un plan MA no suelen tener la opción de acudir a un hospital de investigaciones o a un especialista de primera categoría —pero fuera de la red— a menos que estén dispuestos a pagar más por su cuenta. (Consulta la página 24 para comparar la cobertura de Medicare Original con los planes MA para siete problemas comunes de salud).

Un informe del 2021 de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental analizó los casos de personas con problemas médicos complicados para ver si estaban satisfechas con los planes MA. El informe reveló que “en el último año de vida los beneficiarios se dieron de baja desproporcionadamente” y regresaron a Medicare Original. También observó que esos cambios “incrementaron el gasto de Medicare en cientos de millones de dólares”. El motivo: si bien el Gobierno les paga a los planes MA una tarifa fija para atender a los inscritos, Medicare Original paga a los proveedores médicos directamente por sus servicios prestados y las personas que se acercan al final de su vida suelen generar enormes cantidades de costos médicos. A esto se agrega que Medicare paga los cuidados paliativos de las personas en el final de la vida, ya sea que tengan planes de Medicare Original o de MA.

David Lipschutz, director adjunto del Center for Medicare Advocacy, dice que si bien algunos estudios muestran que los planes de MA son mejores en cuanto al cuidado preventivo, otros indican que las “personas más enfermas tienden a cancelar su inscripción en porcentajes más altos que aquellas que no están enfermas. En mi opinión, eso es muy revelador”.

Alicia Jones, directora del Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) de Nebraska señala que, en su experiencia, las personas que tienen un historial de enfermedades graves suelen optar por Medicare Original con una póliza Medigap porque prefieren la predictibilidad de los costos. “Les gusta saber exactamente cuánto van a gastar”, comenta. Una póliza Medigap “puede ser un poco más cara, pero significa que sabes precisamente todos los meses cuánto te va a costar”. Alrededor del 34% de los inscritos en Medicare Original compran la cobertura suplementaria de Medigap, mientras que otro 29% obtienen cobertura suplementaria a través de los beneficios jubilatorios patrocinados por un empleador.

Bajo los planes MA, puede haber pagos compartidos y otros gastos de bolsillo que son menos predecibles. Sin embargo, los planes MA tienen un límite anual para los gastos de bolsillo (en el 2021 fue de $7,550).

En la última década el Medicare Rights Center ha recibido quejas de los beneficiarios con varios temas comunes, explica Casey Schwarz, asesora sénior de educación y política federal de este grupo de defensa. “La mayoría de las personas que llaman porque no están satisfechas con su plan MA principalmente se quejan de su asequibilidad, las redes, las denegaciones”, señala Schwarz. “Por ejemplo, los gastos de bolsillo pueden ser menores cuando son pocas las necesidades de salud que tienen. Pero si se enferman, esos gastos pueden ser más altos”.

El asunto más apremiante que se plantea con frecuencia ante los asesores como Schwarz es el de consumidores que desean darse de baja de un plan MA porque el médico que quieren consultar no está en la red de su plan.

Pero no es tan sencillo cambiar de un plan MA a Medicare Original. El Gobierno federal esencialmente concede a los beneficiarios un período de prueba de un año entero con MA. Si no estás satisfecho con tu plan dentro del primer año, puedes cambiar a Medicare Original sin perder tu derecho a un plan Medigap.

Pero si estuviste en un plan MA durante más de un año y decides cambiar a Medicare Original, en la mayoría de los estados los planes Medigap pueden cobrarte más o rehusarse a venderte una póliza si tienes problemas de salud. 

Los objetivos generales

El Gobierno federal evalúa los planes MA mediante un programa de bonificaciones por calidad que los califican con cinco estrellas en función de 40 parámetros de rendimiento. Estos comprenden desde la disponibilidad de los exámenes médicos y la satisfacción de los pacientes hasta cuán rápido responden los planes a las apelaciones por denegación de atención médica. Los planes tienen un incentivo para desempeñarse bien en estas categorías porque si se les asigna una calificación de al menos cuatro estrellas, típicamente reciben pagos de bonificación de Medicare. En el 2021, alrededor del 80% de los planes MA recibieron al menos cuatro estrellas. Algunos críticos sugieren que los parámetros de calidad no son lo suficientemente rigurosos.


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“Desde cierto punto de vista, el programa ha tenido un éxito rotundo. Pero desde nuestra perspectiva, también analizamos si Medicare Advantage está alcanzando su pleno potencial con respecto al programa Medicare en su totalidad”, explica James Mathews, director ejecutivo del Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, Comisión Asesora de Pagos de Medicare), establecida por el Congreso para analizar el programa y ofrecer asesoramiento. Su organización considera que el método empleado por Medicare para calificar los planes MA es un “fracaso total”. La comisión exhortó al Congreso a eliminar el sistema actual a favor de uno que evalúe mejor de qué forma los planes satisfacen las necesidades de los pacientes.

Chiquita Brooks-LaSure, la nueva administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que dirigen Medicare, le dijo a AARP en una entrevista que “es responsabilidad de los CMS seguir verificando que los planes cumplan lo prometido, y ciertamente reexaminaremos nuestras reglamentaciones y guías para asegurarnos de que los planes alcancen los estándares que deberían”. Pero Brooks-LaSure no declaró si considera que debe reformarse el sistema de calificación de calidad de los planes Advantage, como lo recomienda MedPAC.

¿Ahorran dinero los planes MA?

Aunque los planes MA lo refutan, MedPAC dijo en un informe del 2021 que en las últimas dos décadas el programa no ha reportado beneficios económicos para los contribuyentes. “La Comisión estima que actualmente Medicare gasta el 4% más per cápita para los beneficiarios inscritos en MA de lo que gasta por inscritos similares en Medicare tradicional, que paga una tarifa por servicio", declara el informe.

Mathews explica cómo ocurre esto: cada año los planes MA envían sus propuestas al Gobierno sobre lo que creen que les costará prestar servicios a sus afiliados. Aunque las propuestas indican que prestan servicios médicos por un 87% en promedio de lo que cuesta la modalidad de Medicare de pago por servicio, la fórmula empleada por el Gobierno para pagar les asigna a esos planes el 104% de los costos del pago por servicios. Según las recomendaciones de MedPAC del mes de junio, Medicare les pagaría a los planes MA cerca de los mismos costos de Medicare Original por beneficiario. Eso le ahorraría al programa $10,000 millones en cinco años.

Los planes Medicare Advantage dicen que los cálculos de MedPAC se basan en suposiciones erróneas. Mark Hamelburg, vicepresidente sénior de America’s Health Insurance Plans (AHIP), la agrupación de la industria de los seguros médicos, dice que los cálculos del grupo demuestran no solo que los planes MA han presentado propuestas para prestar atención médica por menos de lo que le cuesta a Medicare el programa original, sino que “la cantidad real en dólares que se gasta ha sido menor”.

Pero MedPAC objetó al análisis del AHIP en una publicación de un blog en la que explicó: “MedPAC sigue hallando que Medicare paga más por los beneficiarios inscritos en MA, en comparación con beneficiarios similares inscritos en [pago por servicio]”.

¿Coexistirán las dos opciones?

Mathews y Brooks-LaSure aclararon en entrevistas que ni MedPAC ni los CMS tienen intenciones de aconsejar a los beneficiarios sobre cuál opción es mejor. Otros expertos opinan que no hay un único sistema que sirva para todos en cuanto al tipo de cobertura de Medicare que deben escoger las personas.

Brooks-LaSure le dijo a AARP que considera que tanto Medicare Original como MA “deben ser opciones viables para que las personas puedan decidir por sí mismas cuál es la más acertada para ellas”. Lo que queda claro es que la inscripción en los planes MA probablemente siga creciendo. Un análisis realizado por la Oficina de Presupuesto del Congreso proyecta que para el año 2030, el 55% de los beneficiarios de Medicare estarán inscritos en planes MA.

El Congreso está considerando propuestas para financiar nuevos beneficios para Medicare Original que igualarían las condiciones. Pero lo más probable es que los planes MA sean cada vez más atractivos para los beneficiarios debido a otras diferencias, en particular el límite de los gastos de bolsillo. “Es muy posible”, dice Neuman de KFF, “que en función de las tendencias actuales, Medicare se transforme en un mercado de planes privados”.

Medicare Original o Medicare Advantage

Dena Bunis es escritora y redactora sénior de AARP especializada en Medicare, Gobierno y asuntos públicos. Es autora de la columna Medicare Made Easy que aparece en la mayoría de las ediciones del AARP Bulletin.

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