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¿Qué es la asignación de Medicare y cómo funciona?
Como Medicare decide cuánto pagar a los proveedores por los servicios cubiertos, si el proveedor acepta el pago aprobado por Medicare —aunque sea menor de lo que normalmente cobra— está aceptando la asignación.
Un médico que acepta la asignación se compromete a no cobrarte más del precio aprobado por Medicare para ese servicio. En comparación, un médico que participa en Medicare pero no acepta la asignación puede cobrarte hasta un 15% más que el costo aprobado por Medicare.
Por eso es importante preguntar si un proveedor acepta la asignación antes de recibir atención, incluso si atiende a pacientes de Medicare. Si un médico no acepta la asignación, pagarás más por sus servicios en comparación con uno que sí la acepta.
¿Cuánto pago si mi médico acepta la asignación?
Si tu médico acepta la asignación, normalmente pagarás el 20% del precio aprobado por Medicare por el servicio, llamado coseguro, después de haber pagado el deducible anual. Dado que la Parte B de Medicare cubre los servicios médicos y ambulatorios, primero debes cumplir con el deducible de $240 para la Parte B en 2024 antes de que comience la mayoría de la cobertura.
Todos los proveedores que aceptan la asignación deben presentar las reclamaciones directamente a Medicare, que paga el 80% del costo aprobado del servicio y luego te factura el 20% restante. Puedes obtener algunos servicios preventivos y pruebas de detección, como mamografías y colonoscopias, sin pagar deducible ni coseguro si el proveedor acepta la asignación.
¿Qué sucede si mi médico no acepta la asignación?
Un médico que acepta Medicare pero no la asignación, puede atender a pacientes de Medicare, pero no siempre acepta el pago aprobado por Medicare como pago total.
Esto significa que puede cobrarte hasta un 15% más de lo que Medicare paga por el servicio, lo que se conoce como “facturación de saldo”. En este caso, eres responsable de ese cargo adicional, más el coseguro regular del 20%.
¿Cómo cubrir el costo extra? Si tienes una cobertura suplementaria de Medicare, conocida como Medigap, esta puede cubrir ese 15% adicional, llamado cargos en exceso de la Parte B.
Todas los planes Medigap cubren el 20% del coseguro de la Parte B total o parcialmente. Los planes F y G cubren el 15% de cargos en exceso de médicos que no aceptan la asignación; sin embargo, el Plan F ya no está disponible para nuevos inscritos, solo para quienes eran elegibles para Medicare antes del 1ro. de enero de 2020, aunque no se hayan inscrito aún. No obstante, cualquier persona inscrita en Medicare Original puede solicitar el Plan G.
Recuerda que los planes Medigap solo cubren cargos en exceso de médicos que aceptan Medicare pero no la asignación, y no cubrirán costos de médicos que no aceptan Medicare.
Es importante saber: algunos estados limitan los cargos adicionales que un médico puede cobrar. Por ejemplo, Massachusetts y Ohio prohíben la facturación de saldo, obligando a los médicos a aceptar el pago aprobado por Medicare. Nueva York limita estos cargos a un 5% por encima del pago aprobado, en lugar del 15%.
¿Cómo encuentro médicos que aceptan la asignación?
Antes de comenzar con un nuevo médico, pregunta si acepta la asignación. Aproximadamente el 98% de los proveedores que facturan a Medicare la aceptan en todas las reclamaciones.
Puedes encontrar médicos y otros proveedores en tu área que acepten la asignación usando el buscador Physician Compare de Medicare por código postal.
Los que la aceptan incluyen esta nota: “Cobra el pago aprobado por Medicare (por lo que pagas menos de tu bolsillo)”. Sin embargo, no todos los médicos que aceptan la asignación están aceptando nuevos pacientes de Medicare.
¿Qué significa si un médico se da de baja de Medicare?
Los médicos que se dan de baja de Medicare no pueden facturar a Medicare por los servicios que recibes y tampoco están sujetos a sus límites de cobro.
En este caso, debes firmar un contrato privado con el proveedor y pagar el costo total. Ten en cuenta que ni Medicare ni tu plan Medigap te reembolsarán esos gastos.
En 2023, solo el 1% de los médicos (excepto pediatras) se retiró de Medicare. Sin embargo, el porcentaje es mayor en algunas especialidades: 7.7% de los psiquiatras y 4.2% de los cirujanos plásticos y reconstructivos se han retirado.
Ten en cuenta
Estas reglas se aplican a Medicare Original. Otros factores determinan los costos si eliges un plan privado de Medicare Advantage. La mayoría de estos planes tienen redes de proveedores y pueden cobrar más o no cubrir servicios fuera de la red.
Antes de elegir un plan Medicare Advantage, verifica si tu médico está incluido y cuánto tendrás que pagar. Puedes usar el buscador de planes de Medicare para comparar opciones y costos en tu área.
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