Medicare Original pone a prueba preautorizaciones a través de IA

Las empresas tecnológicas reciben una parte de los ahorros que Medicare pueda lograr gracias al escrutinio adicional.

El costo de la atención cuestionable y de bajo valor con poco beneficio clínico ha sido un problema persistente en Medicare Original, que rara vez requiere preautorización, excepto para algunos artículos, como cierto equipo médico duradero y ciertos servicios ambulatorios. 

McDermott+ estima que un total combinado de 2.7 millones de beneficiarios en Oklahoma y Texas, 1.5 millones en Arizona y el estado de Washington, y 1.1 millones cada uno en Ohio y Nueva Jersey están sujetos a los requisitos del programa piloto. Pero solo aquellos referidos para uno de los 13 procedimientos se verán afectados.

AARP está "especialmente preocupada" por los incentivos financieros del modelo para las empresas tecnológicas participantes. Pagarles basado en los ahorros que generen "crea un claro incentivo para la denegación del cuidado", dice el grupo en una carta este mes (en inglés) a Abe Sutton, el administrador adjunto de los CMS, quien dirige el centro de innovación de la agencia.

AARP se opone a la preautorización de Medicare Original

"AARP apoya firmemente los esfuerzos para eliminar el desperdicio, el fraude y el abuso en Medicare", dice Andrew Scholnick, director de asuntos gubernamentales en AARP. "Creemos que esos esfuerzos pueden ser diseñados cuidadosamente para evitar crear retrasos o barreras no intencionales para la atención médicamente necesaria. Agregar autorización previa a Medicare Original, especialmente si los proveedores externos son recompensados según cuánto recorten, podría dificultar que las personas obtengan el tratamiento que sus médicos recomiendan".

Los CMS responden que las empresas tecnológicas "deben tener personal clínico con la experiencia adecuada para llevar a cabo evaluaciones médicas y validar las determinaciones de cobertura". Y los clínicos con licencia, no las máquinas, tomarán la decisión sobre las denegaciones, dice la agencia.

Según los CMS, todas las recomendaciones de denegaciones de cobertura "aplicarán procedimientos estandarizados, transparentes y basados en evidencia en su revisión". El modelo no requiere preautorización para servicios de emergencia, servicios que representarían un riesgo sustancial si se retrasan significativamente o servicios proporcionados solo para pacientes hospitalizados.

En su carta a los CMS, AARP afirma que la IA tiene un uso constructivo en Medicare. Pero su propósito debería ser "identificar y detener pagos fraudulentos o inapropiados, no sustituir el juicio médico ni penalizar a los pacientes por fraude cometido por los proveedores".

Procedimientos cuestionables provocan aprobaciones de cobertura

"Servicios de bajo valor, como aquellos en los que se enfoca WISeR, ofrecen a los pacientes un beneficio mínimo y, en algunos casos, pueden resultar en daño físico y estrés psicológico", dijo Sutton en un comunicado. "También aumentan los costos para los pacientes mientras inflan el gasto en atención médica".

En el 2019, Medicare Original gastó entre $2,500 millones y $7,300 millones en servicios de bajo valor. Entre el 23 y el 37% de los beneficiarios de Medicare recibieron al menos uno de esos servicios, definidos como de poco o ningún valor clínico o que causan más daño que beneficio, según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare.

Si los proveedores de Medicare en los seis estados del programa piloto no presentan una solicitud de preautorización para un servicio específico, una de las empresas tecnológicas revisará su reclamación antes de que se realice cualquier pago "para asegurar que el servicio prestado cumplió con los criterios de cobertura, codificación y pago de Medicare", dice McDermott.

Si los proveedores tienen un historial de cumplimiento, podrían estar exentos en el futuro de las revisiones de reclamaciones, dicen los CMS. Eso permitiría a las empresas tecnológicas del estudio enfocarse en otros más en riesgo de ofrecer cuidados innecesarios.

Planes de Medicare Advantage mixtos sobre la autorización previa

El programa piloto ha generado la oposición de AARP y de otros debido a su potencial para expandir la preautorización de Medicare Original. Los planes de Medicare Advantage ya lo requieren, y los informes indican que muchos usan inteligencia artificial para ayudar a tomar decisiones de cobertura.

Pero los problemas con la autorización previa de Medicare Advantage han sido frustrantes tanto para los pacientes como para los proveedores. A diferencia del Medicare Original de pago por servicio, que paga por cada servicio médico prestado, los planes privados de Medicare Advantage de aseguradoras comerciales reciben pagos mensuales por cubrir el costo de atención de cada beneficiario.

Los pagos están destinados a alentar a los planes a proporcionar cuidados de manera más eficiente. La preautorización, al igual que otras reglas que los aseguradores usan para decidir qué cubrirán, ayuda a lograr ese objetivo.

Los estudios, incluyendo un informe del 2022 de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), han encontrado que los planes Medicare Advantage denegaron millones de solicitudes de atención que Medicare Original típicamente cubre. Esto puede incluir solicitudes para imágenes de diagnóstico, inyecciones para el dolor y la transferencia de pacientes de hospitales a hogares de ancianos.

El informe de hace cuatro años instó a los CMS a aclarar cuándo y cómo los planes de Medicare Advantage pueden usar sus propios criterios en decisiones de cobertura, y a penalizar a los planes que continúan imponiendo documentación innecesaria o aplican estándares más restrictivos que Medicare Original. Desde entonces, los CMS han avanzado para fortalecer la supervisión de las prácticas de autorización previa de Medicare Advantage, aunque el Inspector General del HHS y la Oficina federal de Responsabilidad Gubernamental dicen que los problemas persisten.

En el 2024, los planes de Medicare Advantage denegaron el 7.7%, o 4.1 millones, de 53 millones de solicitudes de autorización previa, según KFF, la organización de investigación de salud sin fines de lucro con oficinas en Washington, D.C. Casi el 81% de las denegaciones fueron revocadas en apelación, pero los beneficiarios o sus proveedores desafiaron solo el 11.5% de las 4.1 millones de denegaciones; poco más de 470,000.

Algunos favorecen más responsabilidad en Medicare Original

Mientras que legisladores, las entidades fiscalizadoras del Gobierno, proveedores y consumidores han expresado preocupaciones sobre la preautorización de Medicare Advantage, algunos creen que Medicare Original necesita agregar más cobertura y restricciones de costos.

“Por más dolorosa que pueda ser la gestión de utilización a veces, es una ilusión pensar que Medicare tradicional puede evitar más de esto por mucho tiempo", dice un artículo reciente (en inglés) de Susan Dentzer, presidenta y directora ejecutiva de America’s Physician Groups, una organización profesional con sede en Los Ángeles que representa a 340 grupos de médicos con casi 260,000 médicos y otro personal clínico.

Medicare debería impulsar una mayor rendición de cuentas del programa, escribe Dentzer. Y este programa piloto de preautorización podría ser una gran opción.

“Al introducir la preautorización impulsada por tecnología en [Medicare Original], los CMS podrían estar trabajando hacia un conjunto más uniforme de reglas administrativas en todo Medicare, de modo que los proveedores estén sujetos a los mismos estándares de responsabilidad sin importar si tratan a un beneficiario inscrito” en Medicare Advantage o en Medicare Original, dice un análisis de McDermott+.

 

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