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Informe del HHS: Los planes de Medicare Advantage niegan algunos cuidados necesarios

Es probable que el 13% de los servicios denegados por Medicare Advantage estén cubiertos por Medicare Original.

Personal médico le realiza un estudio de resonancia magnética a un paciente

CAVAN IMAGES/ GETTY IMAGES

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Los planes de Medicare Advantage (MA) rechazan millones de solicitudes de atención médica cada año y decenas de miles de esos servicios rechazados son por concepto de exámenes y tratamientos que deberían haber sido aprobados y pagados, según un nuevo informe (en inglés) de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (OIG).

"Denegar solicitudes que cumplen con las reglas de cobertura de Medicare impide o retrasa el cuidado médico que los beneficiarios necesitan y puede recargar a los proveedores", dice el informe de la OIG, publicado el 28 de abril. Los inspectores federales pidieron a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que supervisan a Medicare, que regulen más estrictamente estos planes para asegurarse de que cumplen con las reglas de Medicare sobre qué servicios cubrir. En el informe se incluye una carta de los CMS donde aceptan los hallazgos del OIG. Un portavoz de los CMS dijo que la agencia está revisándolos para determinar los próximos pasos.


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Las inscripciones en los planes Medicare Advantage han aumentado significativamente durante la última década, y el 42% de los beneficiarios de Medicare (26.4 millones) estaban inscritos en estos planes privados de seguro de salud para el 2021. La Oficina de Presupuesto del Congreso calcula que para el 2030, el 51% de los beneficiarios de Medicare recibirán su atención a través de dichos planes. Estas aseguradoras reciben una cuota mensual fija por cada beneficiario de Medicare que cubren. Los investigadores dijeron que una de las preocupaciones sobre ese método de pago “es el posible incentivo para que las aseguradoras nieguen el acceso a servicios y pagos en un intento de aumentar sus ganancias”. Bajo Medicare Original, el Gobierno federal paga a los proveedores directamente por cada servicio o tratamiento que Medicare cubre.

En muchos casos, los planes Medicare Advantage requirieron una preautorización para un servicio, especialmente para pruebas y tratamientos complicados o costosos. Los investigadores de la OIG revisaron las denegaciones de preautorizaciones de 15 compañías Medicare Advantage desde la primera semana de junio del 2019. Los investigadores descubrieron que el 13% de los servicios rechazados probablemente hubieran sido pagados bajo Medicare Original. Se calcula que, según su muestreo, se habrían denegado casi 85,000 solicitudes de preautorización ese año.

Las denegaciones pueden perjudicar a los beneficiarios

Estas denegaciones, según el informe, “pueden retrasar o prevenir el acceso de los beneficiarios a la atención médica necesaria y llevarlos a pagar de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare. También puede crear una carga administrativa para los beneficiarios o los proveedores que elijan apelar la denegación”.

El informe cita varios ejemplos de cuidados que fueron rechazados. En un caso, un plan Medicare Advantage rechazó pagar una resonancia magnética (MRI) para determinar si una lesión adrenal era maligna. El plan dijo que la lesión era demasiado pequeña y que el paciente tendría que esperar un año para la prueba. El panel médico de la OIG que evaluó estos casos dijo que la resonancia magnética era necesaria y que el paciente no debería esperar. El plan revocó su decisión cuando se apeló.

En otro caso, un plan Medicare Advantage rechazó una derivación a un centro de rehabilitación para un paciente que se estaba recuperando de una operación por un hueso del muslo (fémur) fracturado. El plan dijo que las necesidades del paciente podrían satisfacerse con un nivel de atención más bajo. Sin embargo, el panel médico determinó que el beneficiario cumplía con los requisitos de Medicare para la atención en un centro de rehabilitación, incluida la necesidad de tener acceso a un médico que supervisara su recuperación de una neumonía y para el manejo de otros riesgos posoperatorios.

En muchos de estos ejemplos, dice el informe de la OIG, los planes Medicare Advantage siguieron sus criterios clínicos en vez de las reglas de cobertura de Medicare. El informe recomienda que los CMS publiquen pautas nuevas y más específicas sobre cuándo y cómo los planes pueden usar sus propios criterios para decidir si deben pagar por el cuidado. La OIG también desea que los CMS penalicen los planes que “utilizan criterios clínicos más restrictivos o solicitan documentación innecesaria”.

Dena Bunis informa sobre temas relativos a Medicare, atención de la salud, políticas en materia de salud y el Congreso estadounidense. Además, es autora de la columna “Medicare Made Easy” para AARP Bulletin. Galardonada por su labor periodística, Bunis trabajó durante años en diarios de grandes ciudades. Entre los puestos que ocupó se incluyen los de jefa de la oficina de Washington del Orange County Register y reportera de temas de salud y entorno laboral para Newsday.