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¿Qué es Medicare Advantage?


También conocido como la Parte C de Medicare, Medicare Advantage es una alternativa integral a Medicare Original.

Las compañías de seguros privadas ofrecen planes Medicare Advantage aprobados por Medicare, que combinan la Parte A (cobertura hospitalaria) y la Parte B (servicios médicos y ambulatorios) y normalmente incluyen la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D en un solo plan integral. Más del 40% de los beneficiarios de Medicare optan por recibir cobertura por medio de un plan Medicare Advantage en vez de Medicare Original.

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Si decides obtener cobertura mediante un plan Medicare Advantage, de todos modos, deberás inscribirte en las Partes A y B de Medicare.

Puedes tener varias opciones según el lugar donde vivas. Según la Kaiser Family Foundation, en el 2022 el beneficiario promedio de Medicare puede elegir entre 39 planes Medicare Advantage.

¿Qué cubren los planes Medicare Advantage?

El Gobierno federal requiere que los planes Medicare Advantage cubran todo lo que ofrecen las Partes A y B de Medicare, pero pueden tener deducibles y copagos diferentes. Casi todos los planes Medicare Advantage también cubren los medicamentos recetados. Muchos planes también ayudan a pagar los servicios que no cubre Medicare Original, como la atención dental, auditiva y de la vista de rutina.

Algunos planes Medicare Advantage ofrecen una cobertura adicional para las personas que padecen enfermedades crónicas, como envío de comidas, barras para duchas y rampas para sillas de ruedas en el hogar, además de transporte de ida y vuelta a los consultorios médicos.

A diferencia de Medicare Original, que cubre a todos los proveedores que aceptan Medicare, la mayoría de los planes Medicare Advantage tienen una red de proveedores y pueden cobrar más o no cubrir servicios de médicos o centros que no pertenecen a la red del plan.

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Los dos tipos más comunes de planes Medicare Advantage son las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO). Con las HMO, generalmente eliges un médico de atención primaria que coordina tu atención, y tal vez necesites una derivación de tu médico de atención primaria para ver a un especialista. Por lo general, no tienes cobertura para los proveedores que no pertenecen a la red, salvo en casos de emergencia.

Las PPO también tienen una red de médicos y centros, pero en general no necesitas una derivación para ver a un especialista. Puedes tener cobertura si acudes a un médico que no pertenece a la red del plan, pero normalmente tendrás copagos más altos y otros gastos de bolsillo.

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¿Cuáles son los costos de los planes Medicare Advantage?

Antes de poder obtener Medicare Advantage, debes inscribirte en las Partes A y B de Medicare y pagar la prima de la parte B, que en el 2022 es de $170.10 al mes para la mayoría de las personas. Si se requiere, también debes pagar la prima de la Parte A, aunque la mayoría de los beneficiarios de Medicare no tienen que hacerlo.

Es posible que también debas pagar una prima mensual a la compañía aseguradora de Medicare Advantage. En el 2022, la prima mensual promedio para los beneficiarios de Medicare Advantage es de $19, pero más de la mitad de los planes no cobran prima.

Si bien los planes Medicare Advantage deben ofrecer por lo menos la misma cobertura que el plan Medicare Original, es posible que los gastos de bolsillo sean distintos. Por ejemplo, quizá tengas un copago diario durante los primeros días de una hospitalización (como $325 por cada uno de los primeros cinco días de estadía en un hospital), en vez del deducible hospitalario de la Parte A de $1,556 por período de beneficios en el 2022. Estos copagos pueden variar según el plan. También deberás pagar copagos o coseguros por los medicamentos recetados.

A diferencia de Medicare Original, los planes Medicare Advantage tienen un límite máximo anual de gastos de bolsillo para los servicios que cubren las Partes A y B, que en el 2022 debe ser de $7,550 o menos para los servicios de salud dentro de la red y de $11,300 o menos para los servicios dentro y fuera de la red combinados. Algunos planes tienen límites de gastos más bajos.

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¿Quién puede inscribirse en Medicare Advantage?

Para optar por un plan Medicare Advantage, debes estar inscrito en las Partes A y B de Medicare. El plan no puede rechazar tu solicitud, independientemente de tus problemas de salud.

En un principio, no podías inscribirte en Medicare Advantage si tenías una insuficiencia renal crónica, conocida como enfermedad renal en etapa terminal. Sin embargo, la ley 21st Century Cures Act del 2016 modificó las normas, y desde el 1.º de enero del 2021, las personas que padecen insuficiencia renal ahora pueden elegir entre Medicare Original y Medicare Advantage.

Los planes Medicare Advantage no pueden cobrarte primas, deducibles ni copagos más altos a causa de tu estado de salud actual o tus enfermedades preexistentes. Hay ciertos planes Medicare Advantage, denominados planes por necesidades especiales (SNP), que ofrecen cobertura a algunos grupos de personas. Por ejemplo, hay planes que centran su atención en la cobertura de quienes padecen enfermedades crónicas, como diabetes, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal.

Te puedes inscribir en Medicare Advantage o cambiar de plan solo en determinados momentos, que son cuando te inscribes por primera vez en las Partes A y B y durante el período de inscripción abierta de cada año: del 15 de octubre al 7 de diciembre para la nueva cobertura que comienza el 1.º de enero. Si ya tienes un plan Medicare Advantage, también puedes cambiarte a otro plan o pasar de Medicare Advantage a Medicare Original desde el 1.º de enero hasta el 31 de marzo de cada año.

Ten en cuenta lo siguiente:

  • En los planes Medicare Advantage, las primas, los copagos, los servicios cubiertos, la cobertura de medicamentos, las listas de médicos y otros beneficios pueden cambiar cada año. Es importante que consultes los costos y la cobertura de los planes Medicare Advantage de tu zona todos los años durante el período de inscripción abierta.

    La herramienta de búsqueda de planes te facilita la comparación de los costos y la cobertura de los planes Medicare Advantage que se ofrecen en tu código postal, y también indica las primas, los beneficios, los copagos y los gastos de bolsillo para tus medicamentos. Por lo general, debes comunicarte directamente con el administrador de tu plan para asegurarte de que cubran a tus médicos y otros proveedores.

  • Medigap, el seguro complementario de Medicare que se suele comprar para ayudar a cubrir los deducibles y copagos de Medicare Original, no es compatible con los planes Medicare Advantage. No puedes comprar una póliza de Medigap mientras estés inscrito en un plan Medicare Advantage. El pago de los copagos y los deducibles de Medicare Advantage es tu responsabilidad.
¿Cuál es la diferencia entre Medicare Original y Medicare Advantage?

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