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Es el momento de reevaluar tu cobertura de Medicare: Revisa esta guía sobre el período de inscripción abierta.

 

Ventajas y desventajas: las diferencias en la cobertura de Medicare

La manera en que los beneficiarios reciben su atención varía según la opción que eligen.

Tres lupas sobre tres iconos médicos

KOTRYNA ZUKAUSKAITE

In English

Medicare cubre la mayoría de los servicios médicos que los beneficiarios necesitan, pero hay diferencias en cómo se cubren esas necesidades, incluidos los proveedores a los que puedes consultar, los hospitales y otros centros a los que puedes acceder y la forma en que pagas por los cuidados. Estas son algunas diferencias clave entre los planes de Medicare original y Medicare Advantage (MA).

1. Enfermedades crónicas (diabetes, artritis, enfermedades cardíacas, etc.)

Medicare original

Ventajas

  • No necesitas que te refiera un médico primario para ver a especialistas.
  • Puedes elegir cualquier especialista en el país que acepte Medicare.
  • Puedes hacerte pruebas y tratamientos de rutina sin autorización previa.
  • Los suministros —como tiras reactivas, monitores de azúcar en sangre o nebulizadores— están cubiertos (por lo general, con una participación del 20% en el costo).

Desventajas

  • Necesitas un plan de la Parte D separado para cubrir los medicamentos recetados.
  • No hay límite en los costos anuales de bolsillo, aunque una póliza suplementaria de Medigap cubriría la mayoría de ellos.
  • Algunos programas de diabetes están cubiertos, pero la mayoría de los gastos de gimnasio y los programas de pérdida de peso o estilo de vida saludable no lo están.

Medicare Advantage

Ventajas

  • Típicamente, un médico de atención primaria administra tu plan general. Las investigaciones sugieren que esto podría mejorar los resultados.
  • Muchos planes cubren los suministros, además del costo de membresías en gimnasios, programas para bajar de peso y otros servicios de salud.
  • Es posible que tengas derecho a un plan de necesidades especiales (SNP) de Medicare Advantage que brinda atención adaptada para enfermedades crónicas.

Desventajas

  • La mayoría de los planes requieren que uses proveedores dentro de la red. Esto tal vez implique no poder consultar a tu médico preferido.
  • Es posible que los centros médicos académicos que ofrecen tratamientos más avanzados no estén en tu red.
  • Las pruebas y los tratamientos a menudo requieren autorización previa.
  • El límite anual de los costos de bolsillo puede ser alto: de $7,550 a $11,300 en el 2021.

2. Ayuda para bajar de peso

Medicare original

Ventajas

  • Si tu índice de masa corporal (IMC) es de 30 o más, podrías tener derecho a hasta 22 visitas de asesoramiento y evaluación nutricional en un programa gratuito de control de la obesidad. Las personas con prediabetes tienen hasta dos años de clases del Programa de Prevención de la Diabetes, que incluyen nutrición y pérdida de peso.

Desventajas

  • Las membresías al gimnasio y los planes comerciales para bajar de peso no están cubiertos.

Medicare Advantage

Ventajas

  • Los planes pueden ofrecer ayuda con programas como WW (anteriormente Weight Watchers, que ofrece un descuento para los socios de AARP, en inglés), Jenny Craig o Nutrisystem.
  • También podrías conseguir una membresía para el gimnasio, como SilverSneakers.

3. Un caso de gripe

Medicare original

Ventajas

  • Puedes ir a cualquier médico o centro de atención de urgencias que acepte Medicare.
  • Una prueba de gripe puede estar completamente cubierta. Los planes de medicamentos de la Parte D cubrirán un medicamento antiviral contra la gripe por tan solo $3 a $10 para las formulaciones genéricas (más para algunos medicamentos de marca).

Desventajas

  • A menos que tengas un seguro suplementario como Medigap, pagarás el 20% del costo de una visita al médico o a un centro de atención de urgencias después de cumplir con tu deducible de la Parte B ($203 en el 2021).

Medicare Advantage

Ventajas

  • Es posible que tu plan tenga un copago bajo para una visita a cualquier centro de atención de urgencias.
  • El copago para una prueba de gripe podría variar entre $0 y más de $40.
  • La cobertura de medicamentos para un antiviral es comparable con la del plan de la Parte D de Medicare.

Desventajas

  • Es posible que tengas que pagar por adelantado una vacuna contra la gripe fuera de la red y luego solicitar el reembolso.

4. Una apendectomía de emergencia

Medicare original

Ventajas

  • Puedes ir a cualquier sala de emergencias.

Desventajas

  • A menos que tengas un seguro suplementario, pagarás una parte de la visita a la sala de emergencias y de cada servicio médico que recibas, además de un coseguro del 20% para los aranceles del médico de la sala de emergencias.
  • Pagarás el 20% del costo de la ambulancia, si se usó una.
  • Si te admiten en el hospital, a menos que tengas un plan suplementario, pagarás un deducible de $1,484 por la estadía.

Medicare Advantage

Ventajas

  • Puedes recibir atención en cualquier sala de emergencias, con un copago que podría ser de $50 a $90.
  • El viaje en ambulancia podría ser gratis o costar menos.

Desventajas

  • Si te admiten en un hospital fuera de la red, es posible que los cargos no estén cubiertos después de que te consideren “estable”.
  • Si tu médico determina que necesitas un procedimiento pero no es extremadamente urgente, puedes tener que pagar facturas altas a menos que te cambies a un hospital de la red.

5. Una colonoscopía de detección

Medicare original

Ventajas

  • Están cubiertas en un 100% cuando se realizan a los intervalos recomendados por un médico o centro que acepta Medicare.
  • No necesitas una derivación.

Desventajas

  • Tienes que pagar por los productos de preparación para el intestino. Los planes para medicamentos de la Parte D los cubren, pero es posible que tengas un copago.
  • Si se retira un pólipo y se hace una biopsia, el procedimiento se convierte en diagnóstico y es posible que seas responsable del 20% de los costos. También tendrás que pagar cargos de diagnóstico si necesitas una colonoscopía porque otra prueba encontró un posible problema. Una póliza suplementaria puede ayudar.

Medicare Advantage

Ventajas

  • Las colonoscopías de detección a intervalos recomendados están 100% cubiertas siempre y cuando uses un médico de la red.
  • Algunos planes cobran el costo si se encuentra un pólipo y se extirpa durante la colonoscopia de detección o si necesitas una colonoscopia debido a un hallazgo en la prueba.

Desventajas

  • Por lo general, necesitarás usar un proveedor de la red para el procedimiento.

6. Dolor continuo

Medicare original

Ventajas

  • Puedes consultar a cualquier especialista que acepte Medicare.
  • Cubre el 80% de la terapia física y ocupacional médicamente necesaria. El seguro suplementario puede cubrir los costos restantes.
  • Cubre hasta 20 sesiones de acupuntura para el dolor lumbar y la manipulación quiropráctica de la columna vertebral con un coseguro del 20%.

Desventajas

  • No cubre la terapia de masajes ni los analgésicos de venta libre.

Medicare Advantage

Ventajas

  • La terapia de masajes para el dolor por parte de un terapeuta de masajes con licencia estatal puede estar cubierta.
  • Es posible que recibas un estipendio mensual para los analgésicos de venta libre, como el ibuprofeno, y para aparatos ortopédicos y elementos de soporte para la espalda.
  • Cubre la terapia física y ocupacional con terapeutas de la red, con copagos bajos (entre $10 y $20) en algunos planes.

Desventajas

  • Debes usar proveedores dentro de la red o pagar más para consultar a un experto fuera de la red, excepto en casos especiales.
  • Es posible que necesites una derivación y aprobación antes de consultar a un especialista o a un terapeuta físico u ocupacional.

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7. Deterioro de la audición

Medicare original

Ventajas

  • Cubre los exámenes de audición cuando se realizan para ayudar a diagnosticar un problema médico. Pagas el 20% después del deducible.

Desventajas

  • Medicare original no cubre los exámenes rutinarios de audición, los audífonos o los exámenes para ajustar los audífonos.

Medicare Advantage

Ventajas

  • Casi todos los planes ofrecen cierta cobertura para exámenes de audición o audífonos.
  • Algunos planes pueden tener un copago de $0 para exámenes y ajuste de los audífonos. Lo que pagarás por los audífonos puede variar mucho.

Desventajas

  • Es probable que tengas que usar proveedores de audífonos dentro de la red.
  • Es posible que necesites autorización previa.

Para este artículo se entrevistaron los siguientes expertos:

  • Jean Fuglesten Biniek, analista sénior de políticas de Kaiser Family Foundation
  • Anna Schwamlein Howard, directora de desarrollo de políticas de la Red de Acción contra el Cáncer de la American Cancer Society
  • Mary Johnson, analista de políticas de Medicare para Senior Citizens League
  • Alicia Jones, directora del programa SHIP de Nebraska (Nebraska State Health Insurance Assistance Program)
  • Stephanie Krenrich, directora de relaciones federales de la Red de Acción contra el Cáncer de la American Cancer Society
  • David J. Meyers, profesor adjunto de la Facultad de Salud Pública de Brown University
  • Janet Mills, asesora voluntaria del programa SHINE (Serving Health Insurance Needs of Seniors) de Florida
  • Sungchul Park, profesor adjunto de gestión y políticas de salud en Drexel University
  • Ginny Paulson, directora del State Health Insurance Assistance Program National Technical Assistance Center
  • Christina Reeg, directora de programas del Ohio Senior Health Insurance Information Program
  • Casey Schwarz, asesora sénior de educación y política federal en el Medicare Rights Center
  • Matthew Shepard, director de comunicaciones del Center for Medicare Advocacy
  • Dan Sherman, fundador y presidente de NaVectis Group
  • Joseph Unger, profesor adjunto, División de Ciencias de Salud Pública del Fred Hutchinson Cancer Research Center
  • Ray Walker, director del Programa de Asistencia de Medicare del Departamento de Seguros de Oklahoma

Sari Harrar es editora colaboradora de AARP; se especializa en temas de salud y ciencia.

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