Cómo usar el seguro de cuidados a largo plazo

Lo que puede significar un período de eliminación para ti

Es probable que la póliza tenga un período de eliminación inicial.

Este período equivale a la cantidad de días que deben pasar después de que tu ser querido comience a necesitar cuidados antes de que el seguro empiece a pagar. Es como un deducible, el costo inicial que debes cubrir antes de que el seguro comience a pagar.

El período estándar es de 90 días, pero los períodos de eliminación pueden oscilar entre cero a 180 días.

Cómo presentar una reclamación de cuidados a largo plazo

Después del período de eliminación, la mayoría de las pólizas requieren que las personas paguen los costos de su propio bolsillo antes de presentar una reclamación para recibir un reembolso. Si la compañía de seguros aprueba tu reclamación, te reembolsará en función de los límites de cobertura.

El departamento de reclamaciones de tu aseguradora te dirá los formularios que debes llenar y los documentos que necesitas para el reembolso. Sperka, de Thrivent, dice que una reclamación típica requiere los siguientes documentos:

• Declaración del solicitante o del titular de la póliza con la información básica del asegurado y las razones por las que se presenta la reclamación.
• Declaración o plan de cuidados del médico encargado del cuidado del asegurado.
• Informe de los servicios del proveedor emitido por el centro de atención médica o la agencia donde el asegurado recibe cuidados.
• Poder notarial duradero para asuntos financieros si los familiares o los amigos del asegurado están ayudando con el proceso de reclamación.

Al hablar con la compañía de seguros, toma notas detalladas sobre la conversación, incluido el nombre de la persona con la que estás hablando, la fecha y la hora. Es posible que necesites esta información en caso de una denegación.

Las razones más comunes por las que se deniegan las reclamaciones

Si una compañía de seguros deniega tu reclamación y no te reembolsa los gastos, te dará una explicación clara de la denegación, ya sea por teléfono o por correo. La mayoría de las denegaciones de reclamaciones ocurren porque el titular de la póliza intentó solicitar algo que no estaba cubierto, dice Slome, de la asociación de seguros de cuidados a largo plazo.

“Quizás la póliza requería la contratación de cuidadores con licencia, pero se contrató a un amigo que vive en la misma calle”, explica.

Estas son tres razones por las que se pueden denegar las reclamaciones:

1. Tipo de cuidado. Si bien las opciones de cuidados en el hogar son populares hoy en día, estos servicios no solían incluirse en las pólizas de seguro de cuidados a largo plazo más antiguas. “Estas pólizas más antiguas denegarán las reclamaciones por atención en el hogar, pero... pagan por ciertos servicios, como las mejoras de accesibilidad en el hogar”, dice Slome.

2. Requisitos del período de eliminación. Algunas personas pueden tratar de presentar reclamaciones de cuidados a largo plazo sin cumplir primero el período de eliminación debido a la manera a menudo confusa en que las pólizas cuentan los días del período de eliminación. Algunas pólizas consideran los días de servicio, es decir, los días en los que tu ser querido necesita cuidados, no los días calendario. 

Si la póliza tiene un período de eliminación de 90 días de servicio y tu ser querido solo necesita cuidados tres días a la semana, la cobertura tomará 30 semanas o 210 días para comenzar: 3 días de cuidados a la semana x 30 semanas = 90 días de servicio.

3. Documentación. La documentación insuficiente o inadecuada es otra razón por la que se puede denegar una reclamación, según Slome. Por ejemplo, esto ocurre si alguien presenta una reclamación sin una factura del servicio de cuidados.

“La mejor manera de evitar una denegación es revisar detenidamente todos los aspectos de tu póliza y comunicarte con tu agente o tu compañía de seguros si tienes preguntas sobre criterios específicos”, dice Sperka de Thrivent. Después de denegar una reclamación, la aseguradora debe decirte qué debe cambiar para que se cubran los gastos futuros.

A quién contactar para recibir ayuda

Si crees que tu reclamación fue rechazada injustamente y no estás satisfecho con la respuesta de la aseguradora, puedes comunicarte con la AALTCI para obtener su servicio gratuito de asistencia con las reclamaciones. La asociación trabajará contigo y con la aseguradora para encontrar una solución.

Si eso no funciona, una compañía privada puede encargarse de procesar las reclamaciones por ti, por lo que no tendrás que lidiar con la documentación ni con la aseguradora.

“Muchas de estas empresas eran especialistas en seguros de cuidados a largo plazo con un gran número de clientes. Cuando estos empezaron a hacer reclamaciones, las empresas comenzaron a ayudarlos y luego ampliaron sus servicios”, dice Slome. “Por lo general, cobran un mes de beneficios del contrato”. Comunícate con la AALTCI para obtener derivaciones a agencias en tu estado que brindan este servicio.

La industria de seguros de cuidados a largo plazo no está tratando activamente de denegar reclamaciones, afirma Slome. Las aseguradoras pagaron $13,250 millones en el 2022, una cantidad que batió récords. Entender el lenguaje de tu contrato y seguir adecuadamente el proceso de reclamaciones puede ayudar a asegurar que recibas un pago justo, incluso después de una denegación inicial.