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El fraude a través de Medicare


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Medicare y sus casi 65 millones de beneficiarios (en inglés) son susceptibles a un número creciente de actividades fraudulentas y estafadores que le cuestan al programa miles de millones de dólares cada año. Su objetivo principal es estafar al propio Medicare; sin embargo, sus esquemas a menudo se basan en dirigirse directamente a los beneficiarios, robar sus identidades o conseguir hacerlos cómplices involuntarios. 

El fraude a través de Medicare generalmente involucra a proveedores de servicios de salud o proveedores de equipos médicos deshonestos que facturan al programa por servicios, equipos o medicamentos que en realidad no proporcionan, o que inflan el costo de esos artículos. Algunos incluso falsifican el diagnóstico de los pacientes para justificar pruebas innecesarias, cirugías y otros procedimientos, o escriben recetas de medicamentos para pacientes a quienes nunca han examinado. Otros usan la información real del paciente, a veces obtenida a través del robo de identidad, para crear reclamaciones falsas.

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En medio de la pandemia del coronavirus, los estafadores timaron a los beneficiarios a través de ofertas de pruebas de COVID-19 gratuitas a cambio de su número de Medicaid u otra información personal, según la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS, por sus siglas en inglés). Los datos pueden usarse para robar la identidad médica de las personas, y las víctimas podrían terminar siendo responsables por el costo de un examen o tratamiento médico que no fue aprobado.

Estafas comunes con el Medicare

  • Los televendedores llaman a los beneficiarios con ofertas de modernos aparatos ortopédicos gratuitos para aliviar el dolor en las articulaciones. En su lugar, los consumidores reciben vendajes comunes para el tobillo o la rodilla (o nada en absoluto), pero Medicare recibe una factura por miles de dólares.
  • Las agencias de atención médica a domicilio de mala reputación intentan inscribir a las personas para los servicios que Medicare paga pero que nunca reciben.
  • Las clínicas sin escrúpulos roban a Medicare mediante recetas falsas u órdenes de pruebas y procedimientos innecesarios. Otra táctica: proporcionar un tratamiento que Medicare no paga y luego facturarlo como algún otro servicio que sí cubre.
  • Los estafadores llaman a los beneficiarios de Medicare y les ofrecen enviarles una tarjeta nueva de Medicare hecha de plástico resistente o que contiene un chip, como una tarjeta de crédito. En cambio, roban el número de Medicare de la persona y hacen falsas reclamaciones en su nombre. Medicare no ofrece tarjetas con chip, y sus beneficiarios pueden solicitar o descargar una tarjeta de reemplazo en cualquier momento desde su cuenta de Medicare en línea.

Estos esquemas son de los más sencillos. Otros pueden ser más complejos y costos. Uno de ellos involucra a estafadores que llaman a adultos mayores, o se presentan en ferias de salud o en comunidades de vivienda para personas mayores, donde ofrecen pruebas de ADN para descubrir riesgos de cáncer. Incluso pueden enviarte un kit de prueba por correo sin contacto previo.

Te aseguran que Medicare cubrirá las pruebas; pero la realidad es que Medicare cubre los costos de las pruebas genéticas en circunstancias muy limitadas, por lo que podrías encontrarte de manos atadas con una factura considerablemente alta.

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Acerca de la Red contra el Fraude

Ya sea que te hayas visto afectado por estafas o fraudes o estás interesado en obtener más información, la Red contra el Fraude, de AARPaboga por ti y te prepara con el conocimiento que necesitas para sentirte más informado y poder detectar y evitar estafas con firmeza.

En 2021, uno de esos esquemas produjo una sentencia de 10 años de prisión (en inglés) para un vendedor telefónico de Florida condenado por cargos federales de fraude por su papel en una operación alimentada por sobornos que facturó a Medicare más de $3 millones por pruebas genéticas. 

Los beneficiarios asumen parte del costo del fraude a Medicare. Las pérdidas del programa se traducen en deducibles y copagos más altos y eventualmente pueden ser perjudiciales para tu salud.

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Si alguien obtienen tu número de Medicare y le factura al programa recetas falsas o equipos médicos innecesarios, se te puede negar la cobertura de medicamentos o dispositivos que realmente necesites. Toma estas precauciones para evitar caer en el fraude a través de Medicare.

Señales de advertencia

  • Llamadas automatizadas, correos electrónicos u otros tipos de comunicación que ofrecen servicios médicos o suministros de forma gratuita si proporcionas tu número de Medicare.
  • Clínicas u otros centros de atención médica que anuncian servicios gratuitos o consultas específicamente para pacientes de Medicare.
  • Médicos u otros proveedores que dicen saber cómo lograr que Medicare pague por artículos o servicios que normalmente no están cubiertos.
  • Información fraudulenta en los Resúmenes de Medicare (MSN) —los informes que recibes de Medicare que enumeran las reclamaciones recientes de los proveedores de atención médica— que incluyen servicios, procedimientos o dispositivos que no recibiste. También debes estar alerta a cargos que aparecen dos veces por servicios que recibiste una sola vez. 

Cómo puedes protegerte de estas estafas

  • Rechaza las ofertas de suministros o equipos médicos gratuitos a cambio de tu número de Medicare.
  • Comparte tu número de Medicare solo con proveedores de atención médica de confianza.
  • Anota las fechas de las citas médicas y los servicios recibidos en un calendario, y guarda todos los recibos y declaraciones de los proveedores.
  • Analiza tus MSN tan pronto los recibas. Asegúrate de que las fechas y los servicios indicados sean correctos. Si algo no se ve bien, llama al consultorio de tu proveedor de salud.
  • Inscríbete para recibir los MSN electrónicos (eMSN) para tener acceso a ellos en cualquier momento. Estos se envían por correo electrónico mensualmente a los beneficiarios participantes, mientras que Medicare envía los informes impresos cada tres meses. También puedes accesar a la información sobre tus reclamaciones de Medicare a través de tu cuenta en línea 24 horas después de que hayan sido procesadas.
  • Evitar dar información personal a cualquiera que llame de manera inesperada y que diga ser de Medicare, incluso si tu identificador de llamadas muestra un número de teléfono de Medicare. Los estafadores utilizan falsificadores de llamadas para enmascarar su ubicación. Un representante de servicio al cliente de Medicare te llamará únicamente si llamaste y dejaste un mensaje en la línea 800-MEDICARE o si un representante te dijo que alguien te devolverá la llamada. Alguien de Medicare Advantage o de la Parte D de medicamentos podría llamarte si ya eres miembros activo del plan. 
  • Evita habler con cualquiera que toque a tu puerta o se acerque a ti en persona afirmando que representa a Medicare o vendiendo equipos cubiertos por Medicare, como aparatos ortopédicos o pruebas de COVID-19.
  • Nunca aceptes dinero ni regalos a cambio de utilizar los servicios de un proveedor médico o proveedor de dispositivos. Algunos estafadores usan sobornos y chantajes para obtener tu información de Medicare para presentar reclamaciones falsas.
  • Rechaza las tácticas agresivas, como la amenaza de un televendedor de que Medicare te declarará no apto a menos que aceptes la oferta de un aparato ortopédico “gratuito”en ese instante.
  • Rehúsa pagar si alguien te pide que cubras el costo de una prueba de ADN u otro servicio en caso de que Medicare se niegue a pagarla.
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  • Para reportar sospechas de estafas de Medicare:
    • Comunícate con la Patrulla Medicare para Adultos Mayores (SMP —en inglés—) de tu localidad. Las SMP son organizaciones financiadas por el Gobierno y dirigidas por voluntarios que pueden ayudarte a detectar y denunciar las estafas de Medicare.
    • Llama a Medicare al 800-633-4227 (o al 877-772-3379 si el problema es un cargo sospechoso en tu plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare).
    • Comunícate con la Oficina del Inspector General, del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., en línea (en inglés) o al 800-447-8477.
    •  
  • El folleto de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid "Protéjase y proteja a Medicare del fraude" (en inglés) tiene detalles adicionales sobre cómo detectar, prevenir y denunciar el fraude de Medicare.

Actualizado el 19 de mayo de 2023

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