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Qué hacer si recibes una cuenta médica inesperada

Una nueva ley prohíbe los cargos elevados de proveedores fuera de la red del plan de seguro. Te explicamos cómo funciona.


spinner image Una mujer pagando sus facturas con la ayuda de otra persona
GETTY IMAGES

¿Cuáles son las nuevas protecciones contra las facturas inesperadas?

La No Surprises Act dicta lo siguiente:

  • Prohíbe las facturas inesperadas por servicios de emergencia, entre ellos los servicios de ambulancia aérea.
  • Prohíbe los costos compartidos de proveedores fuera de la red para todos los servicios de emergencia y algunos servicios que no son de emergencia.
  • Prohíbe que los proveedores fuera de la red les facturen a los pacientes por cuidados adicionales (como los de un anestesiólogo o un cirujano asistente) en centros de la red del plan.

Fuente: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Si les surge una emergencia médica, las personas con un seguro de salud privado tienen algo menos de qué preocuparse: recibir una factura inesperada de un profesional de la salud que intervino en su tratamiento, pero no pertenece a la red de su plan de seguro, una práctica que ocurría en aproximadamente una de cada cinco visitas a la sala de emergencias, según la Kaiser Family Foundation (KFF).

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Las que se conocen como facturas médicas sorpresa o inesperadas, que a menudo surgían cuando los pacientes tenían poca o ninguna oportunidad de elegir dónde recibían cuidados ni quién los atendería, se volvieron ilegales a partir del 1.º de enero del 2022, de acuerdo con una ley contra este tipo de facturas llamada No Surprises Act. Se espera que la ley les ahorre cientos, o incluso miles, de dólares en gastos médicos inesperados en ciertas situaciones a millones de personas en este país con planes de salud individuales o patrocinados por un empleador, al tiempo que ayuda a reducir las primas de seguro en general.

Los servicios de emergencia, incluso si se brindan fuera de la red, deben estar cubiertos según la tarifa dentro de la red del paciente. Además, quienes reciben atención rutinaria en los centros de salud de su red ya no tendrán que preocuparse por las facturas adicionales de los proveedores fuera de su red que ayudaron a atenderlos sin que ellos lo supieran. Por ejemplo, un asistente quirúrgico fuera de la red que ayudó a tu cirujano dentro de la red no puede facturarte más por sus servicios; lo mismo aplica al anestesiólogo que te administró la anestesia y al radiólogo que interpretó tus radiografías. En estas situaciones, los pacientes son responsables por la cantidad esperada de los costos compartidos dentro de su red; las compañías de seguros y los proveedores deberán pagar por lo demás.

“Esta nueva ley garantizará que no recibirás una factura distinta a la que habrías recibido si te hubiese atendido un proveedor dentro de la red”, dice Jack Hoadley, profesor emérito de Investigación en la Facultad de Política Pública McCourt de Georgetown University. (Las facturas sorpresa estaban prohibidas bajo Medicare y Medicaid).

Bajo la nueva ley, también se prohíbe a las ambulancias aéreas, cuyos servicios pueden ascender a decenas de miles de dólares, que les cobren tarifas fuera de la red a quienes tienen un seguro médico privado. “Si surge una situación lamentable en la que te tienen que transportar por helicóptero o avión por motivos médicos, hasta si se trata de un proveedor fuera de la red, no deberías recibir una factura”, señala Erin Duffy, investigadora científica del Centro Schaefer de Política de Salud y Economía en University of Southern California. Sin embargo, las ambulancias terrestres están exentas de esa regla.

Qué hacer si recibes una factura inesperada

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La No Surprises Act dicta lo siguiente: 

  • Elimina a los pacientes de las disputas de pago. Los proveedores y las aseguradoras resolverán los problemas de pago a través de un proceso definido de resolución. 
  • Exige que se informe a los pacientes con anticipación si los cuidados están fuera de la red. Un proveedor o un centro fuera de la red debe notificar al paciente asegurado al menos tres días antes de su cita. El paciente debe aceptar toda atención fuera de la red. 
  • Requiere que las personas aseguradas reciban una explicación de los beneficios por adelantado. ¿Necesitas programar una operación? Los pacientes asegurados deben recibir una explicación de los beneficios por adelantado de su seguro de salud que indique si el proveedor o el centro pertenece a la red, una estimación de buena fe de los cargos del proveedor y una estimación de los costos compartidos que se esperan. 
  • Requiere que las personas sin seguro reciban una estimación de buena fe. Las personas sin seguro médico también tendrán una mejor idea de cuánto cuestan los servicios de salud con anticipación. La nueva ley exige que los proveedores y los centros proporcionen una estimación de buena fe que incluya una lista detallada de artículos y servicios, y sus cargos anticipados.

Fuente: Artículo de AARP, The End of Unexpected Health Care Bills? Implementation of the “No Surprises Act” Is Key (en inglés).

Aunque la nueva ley ya está vigente, los expertos dicen que sigue siendo importante que las personas aseguradas presten atención cuando revisan sus facturas médicas. A fin de cuentas, ya que cada año se enviaban unos 10 millones de facturas sorpresa, antes de que la ley entrara en vigor, algunos casos podían “pasarse por alto”, menciona Hoadley. “Creo que a la larga, llegará a ser una situación en la que el consumidor no necesita pensar en eso, pero al principio, probablemente no será así para todos”, agrega.

Primero, es importante saber la diferencia entre una factura sorpresa que concierne a la nueva ley y una factura que inesperadamente es más alta de lo que esperabas. Los planes con deducibles o coseguro altos todavía pueden resultar en facturas altas. Por eso, lee sobre lo que cubre tu seguro y ten en cuenta que si tienes un deducible alto, tendrás que pagarlo antes de que comience la cobertura de los costos compartidos.

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“Quizás tendrás que pagar $2,000 por un procedimiento médico que está completamente dentro de la red, que sin duda es una factura apropiada, y es porque simplemente no has cumplido con tu deducible”, dice Hoadley. “Esa es una sorpresa, pero no es lo que estamos llamando una factura sorpresa en cuanto a esta ley”.

Segundo, presta atención a lo siguiente: según Duffy, por lo general las facturas sorpresa provienen de un grupo de médicos o de un laboratorio, por ejemplo, y no necesariamente del hospital o el centro de salud donde te atendieron. Por eso, si recibiste una factura aparte de tu cuenta del hospital, “ahí es cuando debes mirar las cosas con más cuidado”, dice. Compara esa factura con la explicación de los beneficios enviada por tu compañía de seguros para ver si hay discrepancias. Una factura que indica que debes un saldo mayor del copago o del deducible que anticipabas según la red de tu plan es una señal de alerta.

Si crees que te facturaron incorrectamente por tu cuidado de la salud, empieza con una llamada a tu empresa de seguros. También puedes llamar al proveedor para pedir una explicación, pues podría tratarse de un error de facturación. Si no obtienes respuestas a tus preguntas, el Departamento de Salud y Servicios Humanos ofrece un nuevo sistema de quejas para las facturas médicas sorpresa; el número de la línea telefónica de ayuda No Surprises (sin sorpresas) es 800-985-3059.

Y recuerda: las nuevas protecciones empezaron el 1.º de enero, por lo que podrías recibir una factura sorpresa que sea legal después de esa fecha por un tratamiento suministrado antes de que la ley entrara en vigor.

Unas cuantas excepciones

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Los pacientes que deseen recibir atención no urgente de un profesional de la salud que no participe en la red de su plan de salud —por ejemplo, quieren programar un reemplazo de rodilla con un cirujano ortopédico específico— podrán seguir haciéndolo bajo la nueva ley, por medio de una renuncia voluntaria. Se debe firmar esta renuncia antes del procedimiento o de la cita; el paciente además debería recibir un “estimado de buena fe” que muestre cuánto costará su atención médica. “Pero según la No Surprises Act, nunca te pueden pedir que firmes ese tipo de renuncia voluntaria para un proveedor adicional [como un anestesiólogo o un cirujano asistente]”, señala Duffy.

Otro punto para tener en cuenta sobre la nueva ley: no se aplica al transporte en ambulancia terrestre, una fuente común de facturas médicas sorpresa. Sin embargo, varios estados tienen leyes que prohíben que los servicios de ambulancia cobren cargos de atención fuera de la red. Por eso, es posible que recibas una cuenta alta por tu transporte al hospital. También podrías tener que pagar gastos inesperados si te transfieren de un hospital o centro de salud a otro en una ambulancia que no forme parte de tu red.

Si te encuentras en una situación no urgente en la que un familiar o tú pueden confirmar por adelantado si la empresa de ambulancias pertenece a la red (por ejemplo, si a un paciente lo van a transferir de un hospital a un hogar de ancianos), es recomendable hacerlo, indica Duffy. “Todavía existen áreas en las que debemos estar atentos”, agrega.

Por último, presta atención al sitio en el que estás recibiendo tratamiento. Estas nuevas protecciones solo aplican a los cuidados suministrados en hospitales, departamentos para pacientes ambulatorios de los hospitales y centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios. No son aplicables a los servicios no urgentes brindados en otros establecimientos, tales como centros de parto, clínicas, centros de cuidados paliativos, centros de tratamiento de adicciones, hogares de ancianos y muchos centros de atención de urgencia, explica la KFF. Antes de acudir a estos lugares para recibir cuidados, es recomendable que los pacientes verifiquen por adelantado que su profesional de la salud se considera parte de la red de su plan.  

Hoadley también aconseja a los pacientes que, si su médico de atención primaria los remite a un centro de estudios por imágenes, pregunten si pertenece a su red de proveedores, a fin de evitar los cargos inesperados.

Rachel Nania escribe sobre atención médica y políticas de salud para AARP. Anteriormente fue reportera y editora de WTOP Radio en Washington, D.C. Recibió un Premio Gracie y un Premio Regional Edward R. Murrow, y también participó en un programa sobre demencia con la National Press Foundation.

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