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Por qué recibimos facturas médicas que no esperamos

Los cargos de proveedores fuera de la red y los errores desapercibidos pueden aumentar el costo de tu atención médica.

Billetera de cuero llena de dólares y un estetoscopio encima.

ALAMY STOCK PHOTO

In English | Es una historia conocida: necesitas una operación, te enfermas o tienes una emergencia médica. Recibes tratamiento en un hospital de la red de tu plan de atención médica. Vas camino a tu casa para continuar tu recuperación con cierta tranquilidad: el seguro se hará cargo de la mayoría de tus facturas.

Pero para ti y para muchos otros pacientes, esa tranquilidad resulta ser un espejismo. Al poco tiempo de volver a casa, recibes una notificación por correo de una empresa de ambulancias, un laboratorio o un especialista que participó en tu tratamiento. No pertenecen a la red de tu plan de salud, y te toca pagar parte de su factura.

De acuerdo con un estudio de marzo del 2019 (en inglés) que llevó a cabo el Health Care Cost Institute y en el que se analizaron datos de reclamaciones de casi 620,000 internaciones hospitalarias, alrededor de 1 de cada 7 pacientes que usaron un hospital de la red recibieron sin embargo facturas de un proveedor médico fuera de la red, un procedimiento conocido como “facturación de saldo”. Los servicios de anestesiología, tratamientos de emergencia y laboratorio fueron algunas de las causas más comunes de estas facturas inesperadas.


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¿Por qué te facturan el saldo?

Los proveedores médicos de la red de tu plan de salud no pueden cobrar más del arancel que negoció tu compañía de seguros. Un proveedor fuera de la red puede cobrar su precio total, y con frecuencia lo hace. Muchos planes igual pagan parte de esa factura basándose en lo que el asegurador considera que es el arancel habitual para un procedimiento. El médico o el establecimiento fuera de la red puede entonces cobrarte el saldo restante.

En estos casos, el “monto inesperado” promedio es de alrededor de $1,500, según Mark Hall, profesor de derecho y salud pública en Wake Forest University School of Law, y quien ha escrito mucho sobre la facturación de saldo. Pero la suma de los saldos que te facturan puede llegar a las decenas de miles de dólares, según Karen Pollitz, investigadora principal de Kaiser Family Foundation, quien se concentra en temas de atención médica.

Las facturas de saldos son un problema principalmente para las personas que tienen un seguro privado. Los programas gubernamentales de atención médica, como por ejemplo Medicare, no tienen redes fijas de médicos y establecimientos: puedes ver a cualquier médico que preste servicios cubiertos por Medicare, y la gran mayoría de estos proveedores han acordado aceptar los aranceles de Medicare por sus servicios. (Esto es así si te basas en la Parte A y la Parte B de Medicare, también conocidas como Medicare Original. Si también tienes un plan Medigap o Medicare Advantage que dispone un asegurador privado, puedes estar sujeto a los límites de la red de ese plan). 

Las facturas de saldos con frecuencia se deben a tratamientos de emergencia. Si te lesionas o te enfermas de gravedad, es probable que la primera persona que te ayuda o un familiar te lleve a la sala de emergencia más cercana o a la que más convenga según la situación médica, sin importar si está en tu red. Incluso si el establecimiento pertenece a tu red, los médicos que ves pueden no estarlo, ya que casi dos tercios de los médicos de las salas de emergencia de los hospitales de Estados Unidos se subcontratan, según un informe del National Bureau of Economic Research (en inglés), y esos médicos fuera a la red pueden cobrarte según sus propios aranceles.

Esto también puede suceder en situaciones que no son de emergencia. Puedes elegir recibir tratamiento en un hospital de la red y de todos modos recibir una factura de un proveedor que trabaja allí pero que no pertenece a la red, incluso de uno que no hayas visto. “Es posible que nunca conozcas a estos médicos”, indica Pollitz. “Tal vez solo miraron tus radiografías”. Es posible que envíen tu sangre a un laboratorio que no pertenece a la red, o que te deriven a una clínica o un consultorio afiliado con el hospital y te cobren un arancel por el uso del centro.

El grado de tu sorpresa ante la suma de una factura médica puede depender de cuán bien comprendas cómo se dividen los costos en tu póliza de seguros (por ejemplo, el deducible, los copagos y el coseguro).

Otras causas de las facturas inesperadas

Estas son algunas otras razones por las que puedes recibir una factura alarmante:

Gastos de bolsillo. El grado de tu sorpresa ante la suma de una factura médica puede depender de cuán bien comprendas cómo se dividen los costos en tu póliza de seguros (por ejemplo, el deducible, los copagos y el coseguro). Los expertos calculan que el seguro médico de un cuarto de las personas aseguradas en realidad es insuficiente, y esto se debe a las brechas de cobertura y los gastos de bolsillo, según un informe del 2019 del Commonwealth Fund (en inglés).

Para la mayoría de los servicios y procedimientos cubiertos, el seguro solo comenzará a pagar una vez que hayas alcanzado tu deducible anual. Después de eso pagarás el coseguro —por ejemplo, el 20% del arancel que tu plan negoció por un servicio— hasta que llegues al máximo de tus gastos de bolsillo, un límite anual de la cantidad que debes pagar por tu atención médica. 

Lee con cuidado la explicación de beneficios (EOB), la declaración que recibes de tu asegurador en la que explican lo que pagan ellos y lo que pagas tú por el tratamiento reciente. Ten en cuenta que incluso si no cambias de plan, el deducible, los copagos y el coseguro pueden cambiar de un año a otro.

Errores de facturación. Todo procedimiento médico tiene un código de terminología actualizada de procedimientos médicos (CPT) de cinco dígitos que los proveedores incluyen en las facturas y en las reclamaciones de seguros. (Medicare tiene un sistema similar que se denomina sistema de codificación de procedimientos habituales de atención médica, o HCPCS). Con miles de códigos y documentos que pasan por tantas manos, “se cometen errores humanos, tanto al ingresar los códigos como al aceptarlos como correctos”, indica Caroline Pearson, experta en política sanitaria de NORC, una institución de investigación de University of Chicago.

Cuanto más compleja es la factura, más probabilidades hay de que tenga errores. Una operación o una internación hospitalaria pueden incluir docenas de servicios, medicamentos y consultas. Son docenas de oportunidades para que haya errores tipográficos y administrativos y confusión entre lo que el médico pidió y lo que en realidad se hizo, dice Victoria Caras, propietaria de Aspen Medical Billing Advocates, una empresa de Colorado que trabaja con pacientes para revisar y reducir las facturas de atención médica.

Los costosos errores se pueden ocultar en un sinfín de páginas con términos especializados y códigos complejos, y analizar una factura concepto por concepto y renglón por renglón “es muy difícil para un paciente”, indica Caras. Una encuesta que Consumer Reports llevó a cabo en el 2018 entre adultos asegurados que habían contraído gastos médicos enormes determinó que más de un tercio habían pagado una factura que no estaban seguros de que debían, en parte por una confusión sobre los cargos.

Fraude de facturación. La mayoría de los errores de facturación son simplemente errores. Pero sin duda existe la facturación categóricamente falsa. De acuerdo con los expertos en facturación de la National Health Care Anti-Fraud Association, los tipos comunes de fraude de facturación incluyen:

  • Facturar por procedimientos o servicios que no se realizaron o que se realizaron sin necesidad médica.
  • Facturar dos veces por un procedimiento que se hizo una sola vez.
  • Facturar por un servicio más costoso que el que se prestó (denominado “upcoding”). Por ejemplo, los estudios que hacen los técnicos se pueden codificar como si los hicieran los médicos.
  • Facturar cargos no integrados (“unbundling”), que es un incremento de los cargos mediante la facturación por separado de servicios afines que en general se facturan con un solo código, como por ejemplo limpiar, coser y vendar una herida.
  • Facturar al paciente por más del monto del copago.

Robo de identidad médica. Esto ocurre cuando alguien obtiene tu información de atención médica, como por ejemplo tu número de Medicare, Medicaid o del seguro de salud, y lo usa para ver a un médico, obtener medicamentos recetados, presentar reclamaciones de seguros o recibir otro tipo de atención. Las señales de que puedes haber sido víctima de robo de identidad médica pueden incluir:

  • Una factura por servicios médicos que no recibiste.
  • Listas en tu EOB de visitas a consultorios o tratamiento que no reconoces.
  • Notificación de cobro en tu informe crediticio por gastos médicos que no son tuyos.
  • Notificación de tu asegurador de que has alcanzado el límite de tus beneficios.

El Centro de Recursos contra el Fraude, de AARP, contiene información sobre la prevención y la recuperación del robo de identidad médica y el  robo de identidad en general. Si tú o un ser querido sospechan que han sido víctimas de fraude de identidad, llama a la línea de ayuda gratuita de la Red contra el Fraude, de AARP, al 877-908-3360.

Aprende más de las facturas médicas inesperadas

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