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Los médicos se replantean el uso de respiradores mecánicos para adultos mayores con coronavirus

No siempre mejoran las probabilidades de supervivencia y pueden causar problemas propios.

Dos médicos usando equipo protector mientras un paciente permanece conectado a un ventilador

GETTY IMAGES

In English | La COVID-19 es una amenaza para la salud de todos, pero es motivo de especial preocupación para los adultos mayores: el 80% de todas las muertes relacionadas con la COVID-19 han sido de personas mayores de 65 años, quienes componen casi un tercio de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, de acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Algunos de los pacientes en estado más crítico sufren de hipoxia, o déficit grave de oxígeno, y por lo tanto se los conecta a una máquina conocida como respirador mecánico para ayudarlos a respirar.

Sin embargo, ahora las investigaciones sugieren que incluso con este método de tratamiento —que implica sedar al paciente e insertarle un tubo endotraqueal—, los adultos mayores con COVID-19 enfrentan índices de supervivencia funestos. Por lo tanto, algunos médicos se están replanteando esta estrategia. “Ahora sabemos que no todos los que presentan una enfermedad respiratoria grave necesitan un respirador mecánico invasivo”, dice el Dr. Lewis Kaplan, presidente de la Society of Critical Care Medicine y cirujano general, de traumatismo y cuidados críticos en la Facultad de Medicina Perelman de University of Pennsylvania.


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Un estudio publicado esta semana en The Lancet demostró una tasa de mortalidad alta —calificada de "espantosa" por los autores del estudio cuando hablaron con el periodismo— entre los pacientes mayores, en especial aquellos con enfermedades subyacentes. El estudio mismo analizó a pacientes gravemente enfermos con una edad media de 62 años que fueron tratados en dos hospitales de la ciudad de Nueva York en marzo y abril. Al observar a aquellos mayores de 80 años tratados con un respirador mecánico, los autores hallaron que más del 80% no sobrevivió. En comparación, ningún paciente menor de 30 años murió en los dos hospitales y solo una pequeña cifra de ese grupo tuvo que ser conectada a respiradores mecánicos.

Un estudio publicado en la revista médica JAMA en abril examinó los resultados de 5,700 pacientes hospitalizados por COVID-19 en la zona de Nueva York y descubrió que solo el 3.3% de 1,151 pacientes que necesitaron respiradores mecánicos habían sido dados de alta vivos para el 4 de abril; casi un cuarto falleció y el 72% permanecía en el hospital. Esa es una tasa de mortalidad considerablemente más alta de lo que se veía normalmente en el pasado para pacientes que necesitaban respiradores mecánicos por otros motivos, tales como neumonía bacteriana o colapso pulmonar.

Los expertos insisten en que esto no demuestra que los respiradores mecánicos no fueron necesarios. Las máquinas se utilizaron para pacientes que ya estaban gravemente enfermos, quienes probablemente hubieran fallecido independientemente del tratamiento recibido. “Es difícil dilucidar estos estudios porque no existe un grupo de control", explica el Dr. Hassan Khouli, jefe del Departamento de Medicina de Cuidados Críticos de Cleveland Clinic. Si bien los propios datos de Cleveland Clinic revelaron índices más altos de recuperación entre los pacientes sometidos a respiración mecánica no invasiva, "se trata de pacientes que inicialmente estaban más estables", explica. "No hubiéramos anticipado obtener los mismos resultados".

Mientras que el respirador mecánico puede aumentar las probabilidades de supervivencia de algunos pacientes, los expertos enfatizan que no son curativos: solo ayudan a los pacientes a ganar tiempo. “Su objetivo es apoyar y estabilizar al paciente que tiene dificultades para respirar para que su cuerpo pueda recuperarse de la enfermedad subyacente y del daño sufrido", explica la Dra. Natalie Yip, profesora adjunta de medicina clínica en la División de Medicina de Cuidados Pulmonares y Críticos de Columbia University Medical Center. Una razón por la que los adultos mayores suelen presentar un cuadro más grave que exige asistencia respiratoria, señala Yip, es la disminución de la función pulmonar que ocurre normalmente con la edad y que puede empeorar a causa de afecciones como la hipertensión arterial.

Recurrir al oxígeno en dosis altas en vez de un respirador mecánico

La razón principal por la que las personas con COVID-19 han necesitado respiradores mecánicos es que presentaban un trastorno conocido como síndrome de dificultad respiratoria aguda, una inflamación de los pulmones que dificulta extremadamente la respiración. Pero hay un subgrupo específico de pacientes conocidos como "hipóxicos felices" que pueden tener otras necesidades, comenta la Dra. Lauren Ferrante, pulmonóloga y médica de cuidados críticos de la Facultad de Medicina de Yale. "Estas personas se presentan en la sala de emergencias con niveles terribles de oxígeno, y sus radiografías revelan neumonía grave, pero igual pueden hablar y su única queja real es la falta de aliento", explica ella. En el caso de estos pacientes, aun cuando sus signos vitales indican que deberían estar conectados a un respirador mecánico, hay menos urgencia de intubarlos, añade Kaplan.

En cambio, los médicos ahora están intentando tratamientos menos invasivos para estos pacientes, tales como dosis muy altas de oxígeno suplementario ya sea a través de una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) —la misma que se utiliza para tratar la apnea del sueño— o bien mediante un sistema de oxigenoterapia conocido como cánula nasal de alto flujo.

Un estudio publicado el 22 de abril en la revista Academic Emergency Medicine reveló que cuando se suministró estos tipos de oxígeno suplementario a los pacientes hipóxicos y se los colocó boca abajo, solo aproximadamente un cuarto de ellos necesitó asistencia respiratoria. Kaplan indica que este método no solo parece mejorar los resultados de los pacientes, sino que también ha evitado el uso excesivo de respiradores mecánicos, lo que permitió eludir la escasez que los médicos temían originalmente. Una preocupación de los médicos es que estas formas más simples de asistencia respiratoria desprenden aerosoles o microgotitas del virus que pueden infectar al personal que está cerca del paciente. Pero es menos probable que suceda eso ahora, ya que los profesionales médicos han adquirido mayor habilidad con estos métodos y más hospitales cuentan con el equipo de protección personal adecuado.


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Otras repercusiones posibles: coágulos, infección y síndrome después de los cuidados intensivos

No precipitarse a usar un respirador mecánico tiene también otros beneficios, en particular para los adultos mayores. “Cuando debemos recurrir al respirador mecánico, también tenemos que sedar al paciente, lo cual conlleva riesgos, en particular para las personas mayores”, explica el Dr. Abdul Khan, pulmonólogo y especialista en cuidados críticos de Ochsner Medical Center en Nueva Orleans. "Como los pacientes también yacen inmóviles, corren más riesgo de presentar coágulos o de sufrir una infección secundaria, por ejemplo de las vías urinarias a causa de un catéter, o incluso neumonía, porque no podemos succionar todas las secreciones respiratorias tan bien como si se hubieran expectorado al toser".

Además, deben pasar por un largo proceso de recuperación. "Si un adulto mayor ingresa en la unidad de cuidados intensivos con dificultades para respirar por un virus del resfriado invernal, por lo general solo necesita el respirador mecánico unos pocos días, pero con la COVID-19 lo necesita de dos a tres semanas", señala Ferrante. "Han perdido la fuerza muscular, la función cognitiva y ahora también pueden sentir ansiedad grave, una combinación de afecciones que hemos denominado 'síndrome post-cuidados intensivos'. Muchos necesitarán fisioterapia y terapia ocupacional y les llevará meses recuperar su estado inicial".

Con todo, si tú o un ser querido son hospitalizados con COVID-19 y necesitan un respirador mecánico —ya sea por no responder al tratamiento con oxígeno o por presentar síntomas como el delirio a causa del suministro insuficiente de oxígeno al cerebro—, un respirador puede aumentar las probabilidades de supervivencia, enfatiza el Dr. Omar Al-Qudsi, profesor adjunto de Anestesiología y Medicina de Cuidados Críticos de Ohio State University Wexner Medical Center. "Una persona más joven y robusta posiblemente tolere los niveles insuficientes de oxígeno durante más tiempo que una persona de más edad y más débil", señala. "Existe un equilibrio muy delicado entre no apresurarse a usar el respirador mecánico y esperar tanto que se pone en más peligro la vida del paciente".

Considera con anticipación posibles tratamientos y directivas

También vale la pena pensar en qué tipo de atención médica deseas si terminas en el hospital con complicaciones por la COVID-19. “Si alguien ya está viviendo con una enfermedad terminal como el cáncer, por ejemplo, tal vez prefiera que no se lo conecte a un respirador mecánico”, dice Al-Qudsi. Si ya tienes una orden de no resucitar (DNR), ten en cuenta que no es lo mismo que una orden de no intubar (DNI).

"La DNR significa que si tienes un paro cardíaco, no deseas reanimación cardiopulmonar ni desfibrilación eléctrica”, explica Al-Qudsi. Pero la orden de no intubar va más lejos al establecer que no deseas que te conecten a un respirador si tienes dificultad respiratoria aguda. "No es fácil entablar este tipo de conversación, pero les aconsejo a todas las personas mayores de 65 que tengan en mente el peor de los casos y decidan cómo prefieren que se resuelvan", señala. Si decides que deseas tener una DNR o una DNI, habla con tu proveedor de atención médica. Ten en cuenta que si cambias de opinión, estas órdenes son reversibles.

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