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Vota: temas críticos como Medicare y el Seguro Social están en juego

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Siete consejos para que el seguro pague

Lo que necesita saber para obtener la mejor cobertura.

In English | Leyes de paridad, como la Mental Health Parity and Addiction Equality Act of 2008 (Ley de Paridad de Salud Mental y la Equidad de las Adicciones del 2008), de Paul Wellstone y Pete Domenici, obligan a los planes de seguro de salud grupales a cubrir atención de salud mental y problemas de abuso de drogas de la misma manera que lo hace con los problemas médicos.

Pero puede ser difícil garantizar que un paciente tenga la cobertura necesaria para su recuperación, dice Elizabeth Hill, directora clínica del Centro de Recuperación Blake de la Carrier Clinic, un centro de tratamiento de salud mental y comportamiento de Belle Mead, Nueva Jersey.

Las compañías de seguro a menudo incluyen letra chica en las pólizas, que indican que cubrirán el tratamiento sólo cuando sea médicamente necesario, una condición que puede ser subjetiva, dependiendo de la opinión del médico, asegura.

Las proyecciones indican que la adicción entre adultos mayores de 50 años se duplicará, pasando del promedio anual de 2,8 millones de personas en el 2006 a 5,7 millones en el 2020. Eso hace de la cobertura de adicciones una cuestión de creciente urgencia.

Para asegurarse la mejor cobertura posible dentro de su actual plan, aquí tiene siete medidas fundamentales:

1. Verifique su póliza.
La pregunta de qué es lo que exactamente está cubierto comienza con la póliza misma. Asegúrese de tener su póliza o la cartilla de beneficios y leerla cuidadosamente, dice el Dr. Fred Berger, director médico del Scripps McDonald Center de La Jolla, California. Las pólizas pueden otorgar beneficios dentro y fuera de la red de cobertura, los que se cubren a niveles diferenciados dependiendo de los acuerdos entre el asegurador y las instituciones que brindan el tratamiento. Además, algunas instituciones no aceptan seguro y exigen un pago adelantado, dejando que sea el paciente quien deba tramitar el reintegro por parte de la compañía de seguros. Berger agrega que la cobertura de Medicare para programas de desintoxicación hospitalaria es “normalmente muy buena”.

2. Comprenda las opciones de tratamiento.
No todos los tratamientos son igualmente efectivos, ni igualmente cubiertos por los planes de seguro, dice Mandie Conforti, Licensed Clinical Social Worker (LCSW, Licenciada en Trabajo Social Clínico) y asesora de Towers Watson, una consultora en recursos humanos y gestión de riesgos de Chicago, Illinois. Dice que antes de que las empresas de medicina prepaga se volvieran corrientes, mucha gente optaba por las permanencias largas y totalmente reintegradas en instituciones de tratamiento en California o Florida. Sin embargo, estas empresas comenzaron a cuestionar esa opción, ya que los disparadores de la recaída se encuentran normalmente en el hogar. Debido a ello, dice, muchas cubren el tratamiento ambulatorio que guía a los pacientes en el proceso de mantenerse libre de drogas en su entorno hogareño. Además, los programas de tratamiento en hospitales pueden ser cubiertos de manera diferente que los programas de tratamiento residencial, dice. Por último, asegúrese de preguntar y cumplir cualquier requisito para autorizaciones, precertificaciones o derivaciones.

3. Verifique las afecciones subyacentes.
Las afecciones médicas subyacentes, como alta presión arterial, cardiopatía o dolor crónico, pueden agregar costos y riesgo al tratamiento por abuso de drogas, y necesitan ser incluidas en el programa de tratamiento, dice Berger. Dependiendo de la situación, esos problemas subyacentes pueden requerir tratamientos más intensivos que otros casos, añade.

4. Lleve un registro. Escriba las fechas y detalles de las conversaciones con su compañía de seguros, antes y durante un tratamiento, así como el nombre y, de ser posible, el título y otros detalles identificatorios de cualquier representante, dice Linda Schmidtt, presidenta de Medical Professional Solutions, una compañía de facturación médica de Richardson, Texas. Pida a la institución que le de una lista detallada de los cargos esperados y pídale a su asegurador una copia de la nota de autorización. Además, solicite a su médico un listado de códigos de diagnóstico para cualquier afección por la que vaya a ser tratado, dice. Juntando el mayor detalle posible, los pacientes cuentan con la documentación necesaria para contrarrestar cualquier disputa legal que inicie la compañía de seguros.

5. Trabaje con su equipo.
Una persona luchando contra una adicción normalmente no está con el mejor talante para mantenerse al tanto de los detalles y la letra chica, dice Berger. Consiga el apoyo de un familiar o amigo para ayudarlo a atravesar el proceso. Además, agrega, trabaje con su médico y el personal de la institución que le de el tratamiento, quienes normalmente disponen de los recursos necesarios para verificar la cobertura del seguro y crear el mejor protocolo de tratamiento para la cobertura que usted tiene.

6. Exprésese.
Hill dice que muchos pacientes tienen tantas ganas de mejorar que no informan los síntomas, diciendo que están mejor de lo que realmente están. Cuando el progreso es transmitido a la compañía de seguros, la duración de la estadía puede ser reducida.

“Las personas mayores tienden a no querer ser una molestia, pero sólo podremos informar lo que usted nos diga. Por lo tanto, es muy importante ser lo más honesto posible sobre lo que sienta”, señala.

7. Conozca sus derechos.
Si su reclamo es rechazado, no llegó al final del camino, dice el veterano en tratamiento de adicciones John Lieberman, quien actualmente es el director de operaciones del Visions Adolescent Treatment Center, de Malibú, California.

“Si es rechazado, la compañía de seguros debería también decirle o enviarle una carta indicándole cuál es el próximo paso para apelar”, dice. “Puede solicitar una nueva revisión. Puede hacer que su médico de cabecera llame por teléfono para hacer un nuevo requerimiento”, dice.

Si ese contacto no produce resultados, Lieberman aconseja consultar con la oficina del comisionado de seguros del estado, que es la que dirige la industria de seguros en cada estado (Encuentre la de su estado). También puede comunicarse con la oficina del Fiscal General de su estado. Hacer esto puede ser una forma efectiva de proteger sus derechos y su cobertura, expresó.

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