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Cuidadores familiares: cómo tratar con las aseguradoras al presentar una reclamación o una apelación

Protege tus derechos y multiplica las posibilidades de que se pague tu reclamación.


spinner image Una mujer llenando un formulario con una calculadora.
GECE33 / GETTY IMAGES

 

Mientras subían a mi madre a una ambulancia para trasladarla de un hospital a otro para hacerle una operación cerebral de urgencia, me pidió que averiguara quién sería el neurocirujano y si pertenecía a la red de su seguro. Llena de pánico ante la posibilidad de que tuviera cáncer cerebral, le dije: “¿Me hablas en serio? No creo que eso importe en este momento”.  Ella respondió: “Oh, sí, claro que importa”. 

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Esto sucedió hace algunos años, antes de la nueva ley federal que protege a los pacientes en caso de que los médicos que no pertenecen a la red les cobren de más en casos de emergencia (en inglés). Ahora los pacientes no tienen que preocuparse por elegir una intervención quirúrgica que les salve la vida o por tener que posponerla hasta encontrar un médico que pertenezca a la red. Desde aquel día, siendo aún joven, me convertí en la cuidadora de mi madre soltera, y sentía que el corazón me daba un vuelco cada vez que llegaban las facturas médicas. Su tratamiento era extenso y complejo. Sabíamos que, entre las dos, no podríamos afrontar un gasto de bolsillo elevado, pero el cáncer estaba tan avanzado que no podía permitirse no recibir el mejor tratamiento que pudiéramos conseguir. En mi opinión, eso representaba la diferencia entre la vida y la muerte de mi madre, y entre la estabilidad económica y la bancarrota para ambas en el futuro.

En la época en que me ocupaba de cuidarla, yo era abogada defensora de seguros. Mi trabajo consistía en defender a las compañías de seguros que habían negado la cobertura de sus clientes (negar significa rehusarse a pagar una reclamación). Con ese tipo de trabajo y mi nueva vida de cuidadora, aprendí mucho sobre el modo en que las compañías de seguros analizan las reclamaciones que reciben y toman la decisión de negarse a pagarlas, y también aprendí lo que los clientes pueden hacer para aumentar al máximo sus posibilidades de que se cubra una reclamación o se invalide una denegación.

Ten los documentos en regla

Lo primero que debes hacer es asegurarte de que tu cuidador (la persona que te ayuda actualmente o que te ayudará con los cuidados o tratamientos en el futuro) tenga todos los documentos jurídicos necesarios. Un poder notarial y un poder o designación de representante para asuntos de salud les otorgarán a los cuidadores la autoridad legal para enfrentarse a una compañía de seguros si no puedes hacerlo tú mismo. Sin estos documentos, es poco probable que la compañía de seguros proporcione mucha información a una persona que no sea su cliente, si es que lo hace.

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Los representantes de servicios para beneficiarios de tu compañía de seguros y tus proveedores de atención médica pueden ayudarte a ti o a un ser querido a comprender los aspectos básicos de una póliza. En los documentos del seguro encontrarás una página titulada “summary” (resumen) o “declarations” (declaraciones) que te proporcionará un panorama general de tu plan. Esta página, la tarjeta del seguro o el sitio web del plan deberían proporcionar información para saber si tú o un familiar pueden acudir a médicos que están “fuera de la red” de tu póliza, tu deducible (la cantidad de dinero que debes pagar tú antes de que el seguro comience a pagar) y si tienes que pagar un coseguro por las facturas médicas. Trabaja con la oficina de servicios para beneficiarios y con el consultorio de tu médico para que te ayuden a entender si necesitas una autorización previa de la compañía de seguros o una derivación para alguno de los tratamientos o medicamentos que te recomiendan.  

Lee todos los documentos de la póliza

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Si la aseguradora no te entregó una copia completa de tu póliza (no solo un resumen), pídela. La compañía de seguros se basará en la póliza —especialmente en la sección titulada “exclusions” (exclusiones)— para determinar la cantidad que cubre. Todo lo que aparece en las exclusiones no está cubierto y es probable que se te niegue la reclamación. Los pequeños detalles son importantes. Si no se cumple algún proceso obligatorio, el resultado será una denegación. No dejes de confirmar con los proveedores de atención médica el modo en que van a facturar la atención: averigua el nombre del procedimiento o tratamiento y los códigos médicos correspondientes para poder verificar con tu aseguradora que se han presentado correctamente. Los números de código que el proveedor médico ingresa en tu expediente pueden ser la causa de que la cobertura se niegue o se cubra.

Cuando se niega una reclamación

Si se niega una reclamación de servicio, lo más probable es que se detalle en tu “Estimate of Benefits” (cálculo de beneficios), un documento que proporciona la aseguradora y que describe los costos que cubrirá. Comienza el proceso en cuanto te enteres de que tu compañía de seguros intenta negar tu reclamación. Al ser el titular de la póliza (o la persona designada), tienes el derecho legítimo de apelar si no estás de acuerdo con la decisión de la compañía de seguros. Tu póliza describe el proceso de apelación, y deberás cumplir ciertos plazos. Dedica el tiempo necesario para estudiar los requisitos de apelación que se indican en los documentos de la póliza o en el sitio web del plan, o si eres beneficiario de Medicare, en la guía Medicare y Usted.

Sé persistente: el proceso de apelación puede demorar algún tiempo. Tal vez puedas apelar internamente a través de la aseguradora o recurrir a un comité de reclamaciones externo. Tu médico deberá abogar en tu nombre. Puede entablar una conversación entre profesionales con el evaluador médico de tu caso o redactar una carta de apelación en la que explique el motivo de tu tratamiento, tus antecedentes médicos, el motivo por el que se recomienda el tratamiento y toda la información o pruebas que respalden la cobertura. Si tu situación es urgente, tu médico debe expresarlo con claridad.

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Durante el proceso de apelación, solicita copias de toda la documentación a la compañía de seguros, como el registro de reclamaciones y los formularios que se presentaron a la compañía. La causa de la denegación de tu solicitud puede ser algo tan sencillo como un error tipográfico o de clasificación.

Documenta todo

Este es el momento de ser sumamente organizado, lo que significa documentar todo de forma cronológica. Anota la fecha y la hora de las llamadas telefónicas que tengas con los médicos y la compañía de seguros. Consigue el nombre de la persona con la que hablas, su número de identificación y el número de referencia de la llamada. Pregunta si se está grabando la conversación, y pide permiso para grabarla (no la grabes sin el conocimiento de la persona con la que hablas). Solicita una confirmación por correo electrónico de lo que se habló, o envía un mensaje electrónico para confirmar tu interpretación de la conversación. Escanea o fotocopia toda la correspondencia para mantener un registro de lo que se envió, lo que se dijo, y en qué fecha.  

Consulta con profesionales

En tu estado puede haber un programa de atención al consumidor o un defensor de atención médica que te ayude a llegar a una resolución de tu reclamación. Un abogado competente conocerá los requisitos legales del estado para presentar un caso contra una aseguradora ante los tribunales y se asegurará de que cumplas todas las condiciones necesarias antes de entablar una demanda.

A pesar de que a veces te parezca un sistema imposible de navegar, tú tienes derechos y tu compañía de seguros tiene responsabilidades hacia ti como asegurado. Si recibes una factura inesperada de tu compañía de seguros, visita o llama al servicio de ayuda con la ley contra facturas médicas inesperadas (No Surprises Act - en inglés) al 800-985-3059.  Si recibes una denegación inesperada de cobertura, no aceptes un no por respuesta. Sigue los pasos anteriores y mantente firme, y es posible que la reclamación se resuelva a tu favor.

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