Se descubre un fraude por $80 millones en atención médica tras la muerte sospechosa de una paciente

Al parecer, los Spina respetaron esa ley durante unos 25 años. Entonces ¿por qué decidieron infringirla en el 2011? ¿Fue un deseo sincero de ofrecer más a sus pacientes? ¿O era la más básica de todas las motivaciones, la codicia? Hay pruebas a favor de ambas razones, pero lo que resulta claro, según los fiscales, es que en el 2011 los hermanos Spina tramaron elaboradas estafas para eludir la ley mediante la creación de empresas a nombre de médicos y otros proveedores de atención médica. Los documentos legales demuestran que los Spina dirigían esos negocios como si ellos fueran los propietarios y los propietarios fueran los empleados, lo que constituye una violación de la ley estatal que permite que solo los médicos dirijan consultorios médicos o contraten a médicos. 

De hecho, las pruebas demuestran que Jay y Jeff conservaron todo el control, y administraron cada negocio y distribuyeron bonificaciones por desempeño a los propietarios nominales. La gerente del consultorio, Grossman, quien se negó a conceder una entrevista, ayudó a crear y administrar las cuentas bancarias de los propietarios nominales de las empresas. Jay ordenó que el personal del consultorio ocultara las conexiones de los hermanos con las otras empresas mediante el uso de variaciones de la dirección de la Dolson Avenue. El dinero se desviaba de esas empresas a otras que eran propiedad de Jay y Jeff, y se encubría en concepto de pagos de alquileres y gastos de promoción. Jay fue el que más se benefició: un documento legal revela que él y su esposa recibieron $4 millones en desembolsos para su empresa, Effective Marketing.

Además de administrar ilegalmente todas las empresas, los hermanos incurrieron en otras actividades que constituyen los pilares del fraude en la atención médica. Facturaban servicios que no prestaban. Cobraban a dos compañías de seguros distintas por los mismos procedimientos. Administraban tratamientos que no eran necesarios ni eficaces. (Las inyecciones facetarias que Bagley le aplicó a Debbie Dillinger, por ejemplo, no tenían justificación médica, según un experto médico que estudió su expediente). Además, falsificaban expedientes médicos para respaldar sus reclamaciones. “Son cuestiones habituales en nuestras investigaciones”, me explicó Frisco, del HHS. “Maximizar los beneficios”, añadió, era el objetivo de la actividad de los Spina. 

En un mensaje electrónico del 2013, Jay previno a Jeff sobre la facturación excesiva. “Pienso que deberías vigilar esto más de cerca”, escribió. “Si Medicare hace una auditoría, no habrá forma de salir de esto”.

Mientras los hermanos se enriquecían, los documentos legales revelan que su hermana, Kimberly, recibía un salario de unos $16 por hora por su participación en la estafa, que consistía en preparar informes médicos ficticios y adulterar las reclamaciones de beneficios de compensación al trabajador. Kimberly, quien se negó a hablar conmigo, es una alcohólica en recuperación que reprobó los estudios de quiropráctica, según su abogado. Declaró ante los fiscales que dudaba tener oportunidades laborales fuera de la empresa familiar. 

Con el paso de los años, el negocio de los Spina fue creciendo hasta contar con unos 30 empleados. Se trasladaron de su ubicación original a un local más grande y recién remodelado en un edificio de un centro comercial a solo una milla de distancia, donde ofrecían una serie de servicios como fisioterapia, rehabilitación, acupuntura, masajes y control del dolor con medicina. 

“Jay era encantador”, dijo Padilla, exagente de la Policía de Nueva York, “siempre vestía como un profesional, de traje. Incluso cuando estaba ocupado en otros asuntos, se paraba a hablar con alguien y comenzaba a atenderlo, le masajeaba la espalda o utilizaba uno de los aparatos de masajes”. Jeff vestía cómodamente con camisetas polo y zapatillas, y según Padilla, era el típico hijo del trabajador promedio, era “la máquina” que mantenía la operación en marcha. 

RYAN INZANA

Delante de sus pacientes, los hermanos se mostraban sonrientes y cordiales. Sin embargo, en la intimidad se enfrentaban con frecuencia. En una carta al tribunal, Jeff, quien no accedió a dar una entrevista para este artículo, escribió que sabía que su hermano se llevaba la mayor parte de los beneficios de los servicios médicos por medio de una empresa gestora: “Tuvimos muchas discusiones fuertes y peleas por su falta de transparencia, en la oficina, delante del personal y en su casa muchas veces, cuando su esposa tuvo que separarnos”. El quiropráctico Steve Brune, testigo de sus riñas en el consultorio, escribió en una carta al tribunal que Jay solía ganar esas peleas: “En las discusiones con su hermano, Jeff no tenía ninguna posibilidad de ganar”.

En las entrevistas con los investigadores, los empleados describieron el modo en que el tratamiento de los pacientes solía depender únicamente de la cantidad de dinero que los Spina podían obtener de Medicare, de las aseguradoras de responsabilidad objetiva y de los beneficios de compensación al trabajador. Los pacientes se derivaban entre las empresas de atención médica ficticias, y las reclamaciones de seguro se repartían para evitar llamar la atención de los proveedores que estaban pendientes del fraude. Los hermanos inducían al personal a alcanzar determinadas metas de facturación sin tener en cuenta si los tratamientos eran necesarios desde el punto de vista médico, y les ofrecían “planes de bonificación” semanales, como entradas de cine, almuerzos gratuitos y otras gratificaciones por alcanzar esas metas de ganancias. Según los fiscales, los Spina también negociaron comisiones ilegales con proveedores de bienes y servicios, como soportes ortopédicos para la espalda y estudios de resonancia magnética. Llegaron incluso a enseñarles a sus empleados a mentir a las compañías de seguros para obtener la aprobación de esos estudios y sus comisiones. 

No todo el personal de Dolson estaba de acuerdo con estas actividades. Un médico envió un mensaje electrónico a Jeff para quejarse de que Jay y Kimberly lo presionaban para que creara informes exagerados a fin de garantizar que las compañías de seguros aprobaran la terapia de forma ilimitada. “Hay límites de honradez y profesionalismo en la producción de documentación que no voy a cruzar”, escribió, “y quiero que cesen de inmediato las amenazas de ser despedido si no lo hago”.

Un antiguo paciente incluso declaró al FBI que se habían dado cuenta de que podría haber algo sospechoso cuando recibió documentación sobre reclamaciones de proveedores de atención que nunca había visto, copagos incongruentes y facturas desconocidas que se enviaban a agencias de cobro. Ese paciente describió la clínica como una “explotación” que lo hacía pasar por todos los tratamientos que cubriera su seguro.

Un sistema vulnerable ante el fraude

¿Cómo pudo durar tanto tiempo un fraude semejante sin que se descubriera a sus autores? Es fácil, según Sparrow, el experto en fraudes de Harvard. En el sistema de seguros médicos de Estados Unidos, lo normal es que primero se paguen las reclamaciones y luego se verifique su validez, si es que se verifica. “Los recursos disponibles para descubrir a los proveedores fraudulentos y abusivos son ínfimos en comparación con la probable magnitud de estos problemas”, señaló.

Los estafadores se aprovechan del hecho de que los sistemas de pago automatizados verifican las reclamaciones en función de criterios puramente médicos, y no de su autenticidad. Siempre que una reclamación parezca correcta —el código del procedimiento coincide con el diagnóstico y el precio corresponde al tratamiento—, puedes cobrar por procedimientos médicos totalmente ficticios. Los Spina tuvieron eso en cuenta en varias ocasiones cuando Medicare, la Oficina del Contralor del estado de Nueva York o las compañías de seguros privadas les hicieron auditorías, según los investigadores: para cubrir sus rastros, los hermanos organizaron un “equipo de auditoría” especial con sus empleados para confeccionar los expedientes médicos que faltaban en los archivos.

Resulta irónico que los sistemas de control creados para detectar la facturación inadecuada les enseñen a los delincuentes a ser mejores estafadores, según Sparrow. Por ejemplo, si un proveedor presenta una reclamación por un servicio que no está justificado por el diagnóstico de un paciente, recibirá un aviso generado por una computadora en el que se le explicará por qué se ha rechazado la reclamación. “Es muy conveniente”, dijo Sparrow. “Un delincuente medianamente inteligente lo observa muy atentamente por estas razones y deja de repetir esos errores”.

El “experto de YouTube” aplica complejas inyecciones facetarias

Cuando Charles Bagley se incorporó al equipo de Dolson Avenue Medical en el verano del 2016, en muchos sentidos era un hombre arruinado que se recuperaba de un difícil divorcio, una declaración de bancarrota y una investigación de la Administración del Control de Drogas de EE.UU. que le había costado su licencia para recetar narcóticos.

No es de extrañar que Bagley aceptara de buen grado su nuevo trabajo asalariado que le evitaría el estrés de dirigir un consultorio médico. En Dolson Avenue, lo único que debía hacer era esperar que llegaran los pacientes. A cambio, Bagley incorporó un nuevo procedimiento en la lista de tratamientos cubiertos por el seguro del consultorio: las inyecciones facetarias.

Las personas que aplican inyecciones facetarias deben recibir al menos tres meses de capacitación diaria y directa de un médico que ya domine el procedimiento, según un experto consultado por la Oficina de Investigaciones del inspector general del HHS. Según los fiscales, Bagley no había recibido ninguna capacitación formal, y alegó que aprendió por su cuenta observando a otros médicos y viendo videos en YouTube. Lo que es más, Bagley inyectaba a los pacientes con una mezcla que él mismo había creado: una combinación de lidocaína, una solución azucarada e ingredientes que el experto consideraba “inusuales”.

Los resultados podían ser terribles. En diciembre del 2016, una paciente que estaba recibiendo tratamiento por lesiones en el cuello, la espalda y el hombro declaró posteriormente al FBI que recibió una inyección de lo que Bagley llamaba su “mezcla especial”. Sintió una “descarga eléctrica” que le recorrió el brazo izquierdo y gritó de dolor. Cuando salió de la clínica aquella tarde, no podía caminar sin ayuda. Según su relato, se sentía mareada, entumecida y le dolía el cuello. Meses después del incidente, seguía sintiendo dolor y entumecimiento y se vio obligada a abandonar su trabajo como auxiliar de cuidados en el hogar.

A principios de marzo del 2017, otro paciente se desmayó al recibir una inyección de Bagley. Un empleado de la clínica declaró al FBI que Jeff se había negado a que el personal llamara al 911 porque no quería que acudiera la Policía. Después de reanimar al paciente con resucitación cardiopulmonar, Jeff le envió un mensaje electrónico a Jay. “Estuvo bastante mal durante un rato”, escribió. “Tenemos que investigarlo”.

Siete días después de ese mensaje, Debbie Dillinger acudió a la clínica para que le aplicaran la tercera inyección facetaria de ese mes. Bagley debería haber utilizado una radiografía con contraste para guiar la aguja, según un informe pericial; en cambio, utilizó ultrasonido. Según el experto que estudió el incidente, empleó demasiada lidocaína. Además, como Bagley lo reconoció cuando hablamos por teléfono sobre lo ocurrido, las inyecciones en el cuello pueden resultar muy arriesgadas. “No debería haber aplicado las inyecciones en esa zona”. No estaba preparado para semejante emergencia, añadió. 

Después de la muerte de su madre, el hijo de Dillinger, Aaron, de 29 años, publicó una crítica fulminante en la página de Facebook de Dolson Avenue Medical: “Mi madre entró en este centro alrededor de las 5 de la tarde para recibir una inyección de lidocaína del DR. BAGLEY. Poco después de recibir la inyección, mi madre, una mujer saludable de 47 años, murió. Le prometieron un tratamiento sin dolor, y eso fue lo que recibió. Ahora se ha ido para siempre, y sus tres hijos y su esposo han perdido una madre y esposa. MALDITOS SEAN, Dolson Avenue Medical”.

Jay se alarmó por la publicación e intentó controlar los daños. Su abogado le envió a Aaron un aviso de cese y desistimiento. El consultorio de Bagley y el Dolson Avenue Medical de los Spina “no tienen ninguna afiliación”, escribió el abogado. “Queda advertido de que se entablarán procedimientos judiciales en su contra si se descubre que ha hecho una sola declaración negativa difamatoria o falsa... o que ha perjudicado de algún modo a nuestro cliente o al consultorio Dolson Medical”.

Resultó que, incluso antes de la última inyección facetaria de Debbie Dillinger, unos agentes encubiertos del FBI, alertados por una fuente confidencial sobre una facturación sospechosa, habían estado intentando investigar de cerca la clínica de los Spina. Un agente se presentó para solicitar tratamiento por un traumatismo que supuestamente había sufrido en un accidente de automóvil. Se registró, fue al baño y se marchó sin ver a nadie. Su seguro médico recibió facturas por dos tratamientos.

Poco después de la muerte de Dillinger, el FBI se puso en contacto con Bagley para preguntarle por los Spina y su trabajo en la clínica. Ante el temor de que le imputaran cargos penales por su implicación en la muerte de Dillinger y con la esperanza de obtener alguna indulgencia, Bagley accedió a llevar un micrófono para obtener más material para la investigación del FBI. Su cooperación pronto resultó valiosa, pues reunió pruebas de otros delitos: un plan para transferir la titularidad de una empresa que los Spina controlaban en secreto mediante la anulación de un contrato de compraventa y la falsificación de la firma de un socio que había fallecido. La redada del FBI en el consultorio de Dolson Avenue se produjo poco después. Al cabo de dos años, todos los acusados en la estafa de los Spina se habían declarado culpables.

A mediados del 2021, cuatro años después de la muerte de Debbie Dillinger, Bagley recibió una condena de un año de cárcel y se le ordenó pagar $360,000 por concepto de restitución. (Un expediente judicial indica que se solicitó al tribunal que adjudicara una indemnización de $487,500 en una demanda civil que entabló la familia Dillinger). La última vez que me puse en contacto con Bagley por correo electrónico, se había trasladado a Duluth, Minnesota, y estaba haciendo un curso para convertirse en camionero.

Jay Spina recibió su condena en abril del 2021. Más de 75 de sus seguidores, entre ellos maestros de escuela, antiguos pacientes y el novio de su hija, habían escrito cartas o presentado testimonios en video para pedir clemencia al juez federal Kenneth M. Karas, del Distrito Sur de Nueva York. 

Jay no la recibió.

El juez Karas lo calificó de “Jekyll y Hyde” ya que, paralelamente a su labor caritativa, cometió “un fraude masivo, prolongado y despiadado” para sacarle dinero al sistema de atención médica. Si bien el sector de los seguros fue víctima de la estafa generalizada, Karas señaló que el mayor perdedor fue “todo aquel que recibe atención médica, porque esos costos  repercuten en los demás”.

RYAN INZANA

Según Karas, algunos elementos del caso lo hicieron enfurecer. Ante todo, incluso después de que las inyecciones de Bagley provocaran reacciones adversas en varios pacientes, Jay había inducido al “experto de YouTube” —como llamaba el juez a Bagley— a seguir realizando el procedimiento: “¿Acaso dijo... ‘Bagley, quizá deberías dejar de hacerlo?’ ‘¿Quizá no tengamos los conocimientos necesarios para hacer esto?’ ‘¿Quizá deberíamos encontrar otras formas de ganar dinero?’ No”.

Además, continuó el juez, Spina tuvo el descaro de decir que no tenía nada que ver con Bagley y de tomar represalias contra la familia de Dillinger.

La condena que dictó Karas: nueve años de prisión. Restitución: $9.76 millones.

Jay estaba indignado. “El Gobierno le ofreció al Dr. Bagley un soborno legal”, me dijo en un mensaje electrónico desde la cárcel, “que le permitió declararse culpable mientras me señalaba con el dedo para evitar que se le imputaran cargos de homicidio involuntario por los que probablemente acabaría muriendo en una prisión federal”.

En la audiencia de imposición de condena de Grossman, Karas preguntó: “¿Quién quiere condenar a una abuela a la cárcel? Nadie”. Y, sin embargo, dijo, “la ley no exime a los abuelos de afrontar las consecuencias de su conducta”. Se le impuso un año de prisión y se le ordenó pagar $9.1 millones en concepto de restitución.

Karas determinó que Kimberly Spina había desempeñado una función marginal y había proporcionado información valiosa al Gobierno. La condenó a dos años de libertad vigilada y a pagar $1,550 en concepto de indemnización.

Cinco días antes de su arresto, en agosto del 2018, Jeff Spina publicó en Facebook: “Karma: ten buenos pensamientos, di cosas agradables, haz el bien a los demás. Todo vuelve”.

Después de su arresto, Jeff trabajó para alcanzar ese karma cooperando con el Departamento de Justicia, y habló no solo de la conspiración de Dolson Avenue, sino también de otros proveedores de atención médica que supuestamente estaban implicados en actividades ilícitas. Al enterarse de que Jeff estaba colaborando con el Gobierno federal, los familiares lo apartaron de su vida.

Arriba: la prisión donde Jay reside ahora. Abajo: Kimberly oculta su rostro después de recibir su condena.

DESDE ARRIBA: OFICINA DE PRISIONES VÍA AP; MARK PETERSON

En la audiencia de imposición de condena de Jeff, el pasado mes de octubre, Karas lo reprendió por su participación en un fraude cuyo efecto dominó hizo que el seguro médico resultara inasequible para gran parte de la población. El costo “recae sobre todas las personas que están aseguradas por esas compañías”, afirmó Karas, “porque si no recuperan los millones de dólares que robaron aquí, alguien tiene que pagar ese precio”. 

Como reconocimiento de la cooperación de Jeff, Karas acabó por condenarlo a tres años de libertad vigilada y a pagar $9.76 millones en concepto de restitución. “Ahora se ha propuesto rehacer su vida fuera de la atención médica”, me dijo después el abogado de Jeff, James Monroe.

Actualmente, Jay vive en el campo penitenciario de la Institución Correccional Federal de Otisville, a 20 minutos en automóvil de su antiguo consultorio. Si cumple los nueve años de su condena, tendrá 72 años cuando salga en libertad.

En este momento, la dirección de la clínica de Dolson Avenue está a cargo de David Spina, el menor de los hermanos, a quien nunca se le imputaron cargos. Sin embargo, la clínica cambió de nombre: Pain Relief & Wellness Center. La exagente de la Policía Jacqueline Padilla sigue acudiendo allí. “David es igual de amable y atento”, me dijo. “Sigo recibiendo el mismo trato”.