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Guías para el cuidado de una persona mayor: aprovecha estos recursos e información.

 

Cómo prevenir el fraude de Medicare

Protege tu número de Medicare y ayuda a detener a estos delincuentes.

Shimon Richmond

AARP

Shimon Richmond, inspector general auxiliar de investigaciones en la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).

In English | Shimon Richmond tiene dos consejos importantes para los beneficiarios de Medicare: Protege tu número de Medicare, cuelga el teléfono si te llaman televendedores que te ofrecen tratamientos o medicamentos, suministros, exámenes o dispositivos médicos.

Richmond —experto en la ley que supervisa las investigaciones de fraude a gran escala de Medicare— insta a las personas a mantenerse alerta para ayudar a erradicar los delitos y la corrupción en el programa de seguro médico para las personas de 65 años o más.


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Los gastos de Medicare alcanzaron casi $706,000 millones en el 2017, y los expertos afirman que se pierden al menos 10 centavos de cada dólar que se gasta a causa del fraude y de los pagos indebidos. Richmond es inspector general auxiliar de investigaciones en la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). Él ayuda a dirigir el grupo de ataque de Medicare contra los estafadores, compuesto por sus agentes, el FBI y fiscales federales.

Habló con AARP desde Washington y sus comentarios editados se encuentran a continuación.

Ejemplos de fraude de Medicare

Los estafadores cobran por pruebas, medicamentos y equipos innecesarios.

El fraude contra Medicare ocurre en cada rincón de la industria del cuidado de la salud, comenta Shimon Richmond, funcionario de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Los fraudes recientes son muy variados: hospitalizaciones, pruebas y equipo médico (en inglés) duradero innecesarios; terapia física, transportes en ambulancia y entrega de productos de cuidado de salud en el hogar, como oxígeno portátil, que nunca ocurrieron. Los casos figuran en un informe del Gobierno sobre el fraude para el año que finalizó el 30 de septiembre del 2018.

Richmond destacó varias áreas de preocupación:

Fraude de agencia de atención domiciliaria

Medicare cubre la atención domiciliaria y los suministros necesarios, de forma limitada, según las órdenes del médico bajo el plan establecido.

A veces no se brinda ningún cuidado, pero se factura a Medicare, y Medicare paga por esos servicios falsos.

Los beneficiarios pueden ser parte de la estafa, en la que reciben entre $100 y $200 al mes u otro tipo de soborno —como servicios de limpieza en el hogar o transporte al supermercado— a cambio de que firmen formularios mensuales con los que se falsifican visitas mensuales de auxiliares de atención domiciliaria.

Estafas en farmacias

Se confabulan un farmacéutico corrupto y un médico deshonesto para defraudar a Medicare con lo que se conoce como "recetas fantasmas". El médico escribe la receta de un medicamento costoso y el farmacéutico paga, por ejemplo, $50 por el documento, pero nunca surte el fármaco al paciente.

En otra estafa, un farmacéutico cobra el resurtido de un medicamento que nunca llega a manos del paciente, o cobra una medicina costosa de marca, pero el paciente recibe la versión genérica de menor precio.

Fraude de sustancias controladas

Un ejemplo de este fraude es cuando un beneficiario de Medicare en busca del analgésico oxicodona, se pone de acuerdo con un médico que le propone cobrar al programa del seguro el medicamento altamente adictivo junto con otras recetas. Solo se entrega la oxicodona; no se surten las otras recetas, pero a Medicare se le cobran todos los medicamentos.

Según Richmond, algunos pacientes saben lo que está sucediendo; otros no tienen idea y no son parte del fraude.

Usted fue agente especial a cargo de la oficina en Miami. ¿Qué hace que esa ciudad sea tan popular para los fraudes de Medicare?

El fraude es un delito de engaños y de oportunidad. La oportunidad existe debido a la gran cantidad de beneficiarios de Medicare en la ciudad, así como en todo el estado de Florida.

Algo necesario para poder cometer un fraude de Medicare o Medicaid es tener a los pacientes o la información personal que los identifique, por lo que tendemos a ver ciertas áreas del país con una cantidad más alta de beneficiarios y mayor número de fraudes.

¿Qué motiva a estos estafadores?

En el caso de muchos, es solo la avaricia. El "dinero fácil", porque las ganancias son muchas. A los que se dedican al fraude del cuidado de la salud solo los limitan su creatividad y su imaginación. En el país, no importa dónde miren nuestros investigadores, hemos identificado problemas de fraude en todos los rincones de la industria.

¿Cómo deben proteger los consumidores los números de su tarjeta de Medicare?

Deben protegerlo exactamente como lo harían con cualquier otra información de identificación personal. Nadie quiere ver su número de Seguro Social circulando en público. Nadie quiere [perder] ninguna información que puede utilizarse para cometer cualquier tipo de delito relacionado con el robo de identidad.

El número en la tarjeta de Medicare revela la identidad del beneficiario de Medicare. Con eso, un estafador puede aprovechar los beneficios de Medicare del dueño de la tarjeta para presentar todo tipo de reclamaciones fraudulentas que pueden tener una variedad de efectos negativos en el paciente.

¿Por ejemplo?

Como información incorrecta en su registro médico si un proveedor está ingresando, por ejemplo, un diagnóstico falso para justificar servicios falsos que nunca se brindaron o que no eran médicamente necesarios.

Y eso puede llevar a preocupaciones reales que pueden afectar la evaluación de sus otros médicos sobre sus necesidades de salud, basado en la información errónea en los registros.

Puede resultar en que se facture indebidamente a los beneficiarios por servicios o costos asociados. Y puede resultar en determinaciones de utilización de beneficios inexactas.

Digamos que un beneficiario desconoce que Medicare ha sido facturado por una silla de ruedas eléctrica para ellos. Y unos meses después, el beneficiario tiene por primera vez la necesidad de una silla de rueda. Medicare dirá: "No, usted acaba de recibir una silla de ruedas hace unos meses". Se deniega esa reclamación.

Luego, se tendrá que hacer todos los esfuerzos para tratar de corregir el registro e identificar la actividad fraudulenta para lograr que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid restablezcan los beneficios correspondientes.

¿Qué tan importantes son los televendedores en el fraude de Medicare?

Es una tendencia que va en aumento. los vendedores telefónicos hacen llamadas no solicitadas a los beneficiarios de Medicare para venderles o convencerlos de adquirir algún servicio, o de "tratar un nuevo producto que lo ayudará con sus síntomas o dolores". Podría tratarse de un mejor soporte para la espalda del que tienen en la actualidad. Le dirán, "no se preocupe, no le costará nada, Medicare lo pagará".

Y utilizarán técnicas agresivas para venderles a los pacientes de Medicare cosas que a menudo no necesitan. Los dispositivos ortésicos son un buen ejemplo. A veces, son las cremas para el dolor. Y todo tipo de aparatos ortopédicos: para la espalda, la rodilla, para el brazo o para el cuello.

A veces, el fraude consiste en que el médico ni siquiera los ha recetado. También vemos el fraude en la apropiación de la identidad del médico o de la persona que emite la receta.

¿Está usted de acuerdo con la recomendación de la Comisión Federal de Comercio: si recibe una llamada de telemercadeo de una persona o empresa que no conoces, cuelga el teléfono?

Sin lugar a duda. Si recibes llamadas no solicitadas de algún tipo de proveedor de servicios médicos, ten mucho cuidado.

¿Y no debo comprar nada?

Nada. Es decir, no recibirías una llamada no solicitada de alguien que quiere venderte un automóvil que ni siquiera has visto. Todos debemos actuar con la diligencia debida y precaución.

¿Algún otro consejo para los beneficiarios de Medicare?

Conozcan quiénes son sus proveedores de servicios. Tengan mucho cuidado si algún proveedor desconocido —o con el que no tienen ninguna relación de negocio— les está tratando de vender algo.

Y una de las mejores cosas que puede hacer un beneficiario, o sus familiares y cuidadores, es examinar la explicación de beneficios que reciben por correo.

Si algo en ese estado de cuenta no parece correcto —por ejemplo, nunca tuvieron una cirugía o algún servicio, o nunca recibieron tanques de oxígeno o sillas de rueda—, informen la sospecha de fraude al 1-800-HHS-TIPS, la línea de emergencia de la Oficina del Inspector General (en inglés). 

La Red contra el Fraude, de AARP, puede ayudarte a identificar y evitar las estafas. Inscríbete para recibir nuestras alertas gratuitas de vigilancia (en inglés), consulta nuestro mapa de seguimiento de estafas (en inglés) o llama gratis a nuestra línea de ayuda especializada en fraudes (en inglés) si un familiar o tú sospechan que han sido víctimas de una estafa.

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