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Guías para el cuidado de una persona mayor: aprovecha estos recursos e información.

 

Cómo apelar las reclamaciones denegadas por el seguro médico

Es más probable que los cuidadores familiares tengan éxito si conocen y siguen las reglas.

Hombre mirando unos documentos frente a su computadora

Getty Images

In English | Presentar reclamaciones médicas es un trabajo aburrido que por lo general da buenos resultados. Pero a veces, solo resulta aburrido. Cuando Medicare, Medicaid o una compañía de seguro rechaza una reclamación o solicitud, esto puede angustiar más al cuidador, cuya labor de por sí ya es estresante.

“Rechazado” suena definitivo y a veces lo es, pero podría ser un paso intermedio en el camino hacia la aprobación.

Los planes de seguro, Medicare y Medicaid tienen procesos de apelaciones y personas para orientarte sobre eso, pero tienes que seguir sus reglas. La primera es: no lo dejes para después. Algunos planes y proveedores entregan las facturas impagas a agencias de cobranzas después de 60 días. Presenta las apelaciones a Medicaid lo antes posible. La fecha límite más generosa es 90 días a partir de la fecha en que se envió por correo la denegación, pero las fechas límite estatales varían. Al recibir la denegación, verifica las reglas para el estado donde vive el paciente. Si dejas pasar la fecha límite, tendrás que justificar una apelación tardía. La fecha límite de Medicare varía en función de si se trata de la Parte A, B, C o D del programa.


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Pasos a tomar antes de empezar una apelación

Si el servicio ya se completó y Medicare, Medicaid o un plan de seguro médico se negaron a pagarlo, haz esto antes de comenzar una apelación:

  • Pídele copias del expediente médico al personal del hospital o del consultorio del médico.
  • Compara el expediente con las facturas. El motivo de una denegación podría ser el código o fecha equivocado, un nombre mal escrito, un dígito equivocado en el número de cuenta o documentación incompleta.
  • Si encuentras una diferencia, informa a la oficina de facturación y pide que se corrija y se vuelva a presentar la reclamación.
  • Pide una explicación por cualquier cargo dudoso.
  • Si la respuesta no es satisfactoria, solicita hablar con un gerente.

Si el problema no tiene que ver con los documentos, o si a tu ser querido se le negó un servicio o tratamiento médico que te parece esencial para su salud, es el momento de apelar. Te explico cómo hacerlo.

Medicare

Los beneficiarios de Medicare tienen el derecho de apelar la denegación de lo siguiente:

  • Servicios de atención médica, suministros o equipo, o un medicamento recetado.
  • Suministros, servicios de atención médica o medicamentos recetados que ya se recibieron.
  • Atención especializada de enfermería, cuidados en el hogar o tratamiento en un centro integral de rehabilitación.

Si el profesional médico, el paciente o tú piensan que un retraso en el tratamiento, el servicio, el equipo o los medicamentos recetados podría empeorar la enfermedad o el estado de salud del paciente, solicita que la apelación se declare como urgente. Si el programa está de acuerdo, te responderán dentro de un plazo de 72 horas (24 horas para apelaciones sobre medicamentos).

Paso 1: completa el formulario (Medicare Redetermination Form)

El proceso de apelaciones es distinto según el tipo de plan de Medicare, pero para todos se usa el Medicare Redetermination Form (formulario de solicitud de redeterminación), disponible en formato PDF en inglés.

  • Llena este formulario.
  • Asegúrate de que el número de Medicare esté correcto.
  • No dejes ninguna casilla sin rellenar ni ninguna pregunta sin responder.
  • Fírmalo. Esto puede hacerlo el beneficiario de Medicare o su representante designado. (en inglés) 
  • Anota el número de Medicare del paciente en todos los documentos que envíes.
  • Si necesitas ayuda para llenar el formulario de apelación, comunícate con Medicare. (en inglés)
  • Puedes encontrar las siguientes muestras de resúmenes de Medicare:

                    o    Resumen de Medicare para la Parte A (en inglés) [PDF, 2 MB]  (en inglés)

                    o    Resumen de Medicare para la Parte B (en inglés) [PDF, 2 MB] (en inglés)

                    o    Resumen de Medicare sobre equipo médico duradero (en inglés) [PDF, 2 MB] (en inglés)

Paso 2: presenta tu caso

 Incluye:

  • Una explicación clara por escrito de por qué estás en desacuerdo con la decisión Menciona razones específicas por las cuales quien recibe cuidados necesita el servicio o artículo que le negaron
  • Materiales o fotos que apoyen tu caso, como una carta del médico, terapeuta u otro profesional médico

Paso 3: envía

  • Guarda una copia de todo lo que envíes.
  • Envía los documentos al contratista de Medicare que aparece en el Medicare Summary Notice (MSN, Resumen de Medicare).

Paso 4: recibe los resultados

Espera recibir un “Aviso de redeterminación de Medicare” con la decisión, ya sea por correo postal o como parte del resumen trimestral, dentro de 60 días desde la recepción de tu solicitud.

  • Si se aprobó tu solicitud de redeterminación, te informarán y no necesitarás hacer nada más.
  • Si se rechazó, te enviarán una explicación de beneficios de Medicare o un resumen de Medicare, junto con el motivo de la decisión e instrucciones para presentar la próxima apelación. 

Nota: hay cinco niveles de apelación, cada uno determinado por una autoridad más elevada que la apelación anterior.

Planes para Medicamentos Recetados de Medicare

Si a un beneficiario del plan de medicamentos recetados de Medicare se le receta un medicamento que no esté incluido en la lista de la Parte D, y el paciente o su médico piensan que es necesario para mantener el estado de salud actual, puedes apelar.

Paso 1: solicita una excepción

Pídele una excepción al administrador del plan. El profesional médico que recetó el medicamento debe enviar una declaración que diga por qué este es necesario. Si un retraso podría hacer que el paciente corra riesgo, el médico puede solicitar por teléfono una apelación acelerada.

Paso 2: apela

Si el administrador del plan de la Parte D no aprueba la excepción, puedes presentar una apelación formal. El plan está obligado a responder dentro de siete días desde la recepción de tu solicitud.

Si el médico o tú piensan que el retraso del proceso común de apelaciones perjudicará al paciente, solicita una apelación acelerada. Si se aprueba, los administradores del plan deberán tomar una decisión en un plazo de 24 horas.

Paso 3: si se niega la apelación

Si se niega la apelación, solicita una revisión independiente. Pide instrucciones por escrito para el próximo nivel de apelación. 

Paso 4: si decides pagarlo tú mismo

Si decides pagarlo tú mismo, dirígete al sitio web del fabricante de medicamentos y solicita un cupón que reduzca los gastos de bolsillo para el medicamento recetado. La cantidad del descuento varía.

Medicaid

Los beneficiarios de Medicaid tienen el derecho de apelar cualquier pago o servicio denegado.

Paso 1. Verifica los beneficios aprobados. (en inglés).

Paso 2. Comunícate con el administrador de casos de Medicaid de tu ser querido y solicita ayuda con el proceso de apelación.

Paso 3. Llama al representante de apelaciones de Medicaid para la zona donde vive tu ser querido, explica la situación y solicita ayuda.

Paso 4. Si el problema no puede resolverse por teléfono, completa un formulario de apelación. (La decisión de Medicaid puede tomar hasta tres meses después de que se reciba la apelación). La apelación debe incluir:

  • La razón por la que piensas que la denegación es incorrecta
  • La información de Medicaid de tu ser querido
  • Una carta del médico de tu ser querido que diga por qué es necesario el servicio o procedimiento
  • Pruebas o estudios científicos que reforzarán tu apelación Un buen recurso: PubMed.gov. (en inglés).

Puedes encontrar más información en el sitio web de MACPAC (en inglés). 

Seguro de salud privado

A diferencia de Medicare y Medicaid, las compañías de seguros privados no tienen una sola manera de hacer las cosas. Si la reclamación de tu ser querido al seguro se rechazó, sigue estos pasos.

Paso 1. Llama a los servicios para miembros. Ten disponibles la tarjeta del seguro médico, la fecha de nacimiento del paciente, su número del Seguro Social y la carta de denegación. Prepárate para obtener nombres y apuntar información.

  • Pregunta por qué se rechazó la reclamación para el procedimiento, tratamiento u hospitalización.
  • Si hay una diferencia entre la compañía de seguros y la oficina de facturación del profesional médico, solicita una llamada entre tres personas, con representantes de las dos empresas y tú. Si el error es administrativo —un número de aprobación previa faltante, un código equivocado—, podría arreglarse de manera sencilla y rápida.

Paso 2.  Si el problema es que la compañía de seguros no cubre el servicio, pídeles que proporcionen las pautas de lo que consideran como necesario por razones médicas.

Paso 3. Si el médico y tú piensan que el servicio es necesario por razones médicas:

  • Pide que el médico proporcione una carta que explique por qué el servicio es fundamental.
  • Investiga el procedimiento o servicio. Estudios confiables y pruebas científicas que muestren que el procedimiento o servicio es eficaz pueden ayudarte a presentar tu caso. Un buen recurso es PubMed.gov. (en inglés)

Paso 4. Si la carta del médico y la investigación que proporciones no logran que el plan lo apruebe, pregúntale al representante de atención al cliente cómo iniciar una apelación formal. Sigue las instrucciones con exactitud.

Paso 5. Si a la larga la denegación no se cambia, pero sigues convencido de que la decisión está equivocada, comunícate con el comisionado de seguros de tu estado.