Cómo leer tu explicación beneficios seguro de salud

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Una explicación de beneficios, o EOB, es una declaración que recibes de tu compañía de seguro médico y que resume el modo en que ha procesado una reclamación de un médico, un hospital, un técnico o de otro proveedor médico. Estas declaraciones distinguen:

• Lo que el proveedor cobró por un tratamiento o un servicio
• Lo que pagó la compañía de seguros
• Lo que tú debes pagar

Una EOB no es una factura, como en general se indica claramente en la parte superior. Sin embargo, es una herramienta fundamental para llevar el registro de tus gastos de atención médica y descubrir errores de facturación que podrían tener consecuencias financieras considerables. (Si tienes Medicare, recibirás su versión de una EOB, que se denomina resumen de Medicare of MSN.)

“Es el primer paso que debes dar para verificar que te están facturando lo que te deben facturar”, indica Caitlin Donovan, portavoz de Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que ayuda a los pacientes a recibir y pagar atención médica y medicamentos. “También es el primer lugar donde la mayoría de los pacientes se enteran de lo que les están facturando”.

Cuándo debes esperar recibir tu EOB

No existe una norma fija que establezca un plazo desde que la compañía de seguros recibe una reclamación de un médico hasta que tú recibes una EOB. Sin embargo, muchas compañías de seguros tienen una regla general, “y la mayoría indica treinta días”, dice Ingrid C. Lindberg, quien fue ejecutiva de Cigna y ayudó a crear la EOB de dicha empresa. 

Por lo general recibes una EOB antes de recibir la factura médica correspondiente. Si llega primero la factura, no la pagues todavía ya que puede incluir solo los cargos del médico o del establecimiento y no incluir lo que pagaría el seguro. “Espera hasta ver la EOB y tener la factura en las manos, y entonces examina las dos con atención”, indica Lindberg. 

La mayoría de los planes de atención médica también ofrecen EOB digitales en cuentas en línea. Es posible que de este modo puedas verificar las reclamaciones con mayor rapidez o establecer alertas en el correo electrónico para saber cuando publican las EOB nuevas.

Qué contiene tu EOB

Las explicaciones de beneficios de las compañías de seguro son todas distintas, pero todas contienen casi los mismos datos básicos. Esto es lo que verás en una EOB típica.

Información personal y sobre la póliza:

• Tu nombre y domicilio
• Tu número de asegurado
• El nombre y el número de tu grupo o póliza

Si parte de la información es incorrecta, podría deberse a un error administrativo o, posiblemente, al uso no autorizado de tu identidad médica.

La EOB también debería incluir la información para comunicarte con el departamento de atención al cliente de tu asegurador y la información para presentar un agravio o apelar la decisión de una reclamación.

Información sobre tratamientos:

• El nombre del proveedor médico. Podría ser un médico, un hospital, una clínica, un equipo de médicos o un laboratorio.
• La fecha de tu visita al proveedor médico.
• Un número de reclamación (o números, si la EOB detalla varias visitas o tratamientos). Si tienes preguntas o inquietudes sobre una factura, debes tener el número de reclamación y el número de tu póliza a mano cuando te comuniques con tu asegurador.
• Una descripción de los servicios prestados. Podría tratarse de una palabra (“laboratorio”, “vacuna”) o una descripción breve y a veces técnica, como por ejemplo “examen radiográfico de la columna lumbar” o “panel de lípidos”. En general, cada procedimiento también indica el código de cinco dígitos que tu compañía de seguros utiliza para determinar la suma que le pagará a tu médico por dicho servicio.

Información sobre pagos:

• La totalidad de cargos que el médico o el establecimiento cobraron por la atención que te brindaron
• La  suma que tu plan de seguros aprobó para brindarte dichos servicios. Si el médico pertenece a la red de tu plan, esta suma reflejará el descuento de la red que negoció tu seguro. Algunas EOB detallan la suma del descuento por separado.
• El monto que tu compañía de seguros le pagó a tu médico por la consulta, que en general es un porcentaje del arancel negociado.
• El monto que tú tienes que pagarle al proveedor. Esta suma podría incluir deducibles, copagos, coseguro y cargos por servicios que tu plan no cubre.

Algunas EOB indican la cantidad que llevas gastada ese año de tu deducible y del máximo de gastos de bolsillo. Si separas dinero para atención médica en una cuenta sin impuestos, como por ejemplo una cuenta de ahorro para gastos médicos (HSA) o una cuenta de gastos flexibles (FSA), tu EOB también puede incluir la cantidad que dicha cuenta contribuyó para cubrir la factura.

  Qué buscar en una EOB

• Compara la EOB con la factura de tu médico para verificar que las fechas, los proveedores, los tipos de servicio y los códigos de facturación concuerden.
• Verifica que no te estén cobrando servicios que no recibiste, o que no te estén facturando varias veces por un servicio que recibiste una vez.
• Toma nota de la suma que esperan que pagues. Si todo se hizo en forma correcta, deberás recibir una factura de tu proveedor por esa suma.
• Si la compañía de seguros rechazó una reclamación en parte o en su totalidad, busca una nota o un “código de motivo” que lo explique. Por ejemplo, es posible que el médico deba presentar más información para demostrar que un procedimiento fue necesario desde el punto de vista médico, o que tu plan no cubre esa clase de servicio.

Qué debes hacer con tu EOB

• Comunícate con el proveedor si te parece que algo no está correcto, como por ejemplo si hay entradas por servicios o artículos que no recuerdas haber recibido o tratamiento de un médico que no has visto. Puede tratarse de un simple error administrativo, pero también podría ser una indicación de fraude o de robo de identidad médica.
• Si te quedan preguntas, comunícate con tu asegurador con el número de atención al cliente que contiene tu EOB.
• Si sospechas que hubo fraude en la facturación, comunícate con la oficina antifraude de tu compañía de seguros.
• Elige un lugar seguro para guardar y archivar tus EOB. Son documentos importantes si necesitas disputar un cargo, refutar una decisión del seguro o procurar recibir asistencia financiera de un hospital, beneficencia o una agencia estatal o local. 
• Si te deshaces de la EOB impresas, utiliza un triturador de papeles para evitar el robo de identidad.

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