Juez falla a favor de pacientes en la demanda sobre el estado de observación de Medicare

Según un fallo reciente del tribunal federal, algunos beneficiarios de Medicare podrían recibir reembolso por miles de dólares en cargos de hogares de ancianos que pagaron debido a la manera en que fueron clasificados durante una hospitalización.

Según la póliza actual de Medicare, si un beneficiario que ha sido hospitalizado necesita ir a un centro de enfermería especializada para recibir más atención, Medicare paga por esos servicios únicamente si el paciente estuvo ingresado en el hospital durante al menos tres días. (Funcionarios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han suspendido esa regla de tres días durante la pandemia de COVID-19). Pero algunas veces, los pacientes de Medicare que son hospitalizados y piensan que han sido ingresados como pacientes internos, son en vez clasificados como pacientes en estado de observación, como lo llama Medicare, lo que significa que son considerados pacientes ambulatorios aun si permanecen en el hospital durante días.

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Los pacientes ambulatorios pueden salir perdiendo de dos maneras. En el hospital, están sujetos a las reglas de la Parte B de Medicare para pacientes ambulatorios, de modo que deben pagar el 20% de las facturas por el cuidado que recibieron en el hospital. Ese 20% podría ser más de lo que tendrían que pagar si hubieran sido hospitalizados como pacientes regulares y clasificados bajo la Parte A de Medicare, que cubre los servicios de hospitalización. Y cuando se trasladan del hospital a un centro de enfermería especializada, no reúnen los requisitos para la cobertura de Medicare y tienen que pagar de su propio bolsillo.

La diferencia de cargos puede ser de miles de dólares. Y aunque Medicare permite que los beneficiarios hagan apelaciones si se les niega algún servicio o se les cobra por procedimientos por los que no creen que deben pagar, Medicare no ha permitido que los pacientes apelen su estado en el hospital al decir que esas decisiones las deben tomar los médicos en función de su opinión médica.

Hace casi una década, un grupo de beneficiarios de Medicare demandaron al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. en lo que se convirtió en una demanda colectiva a nivel nacional. La semana pasada, el Juez de Distrito de EE.UU. Michael Shea de Connecticut emitió un fallo en el que indicó que los pacientes pueden apelar su estado en el hospital si su médico los admite como pacientes hospitalizados, pero luego el hospital los clasifica como pacientes bajo observación. El Departamento de Justicia de EE.UU. tiene hasta el 25 de mayo para apelar la decisión.