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AARP por proteger el derecho en Medicare a cuestionar el 'estado de observación'

El informe legal solicita al tribunal que permita que los beneficiarios apelen decisiones hospitalarias que podrían costarles miles de dólares.

Médicos conversan sobre la salud de un paciente hospitalizado

GETTY IMAGES

In English | En un informe legal (en inglés) presentado en el marco de una demanda pendiente ante los tribunales federales desde hace muchos años, AARP y AARP Foundation sostienen que los beneficiarios de Medicare que son atendidos en el hospital en lo que se conoce como "estado de observación" — en vez de ser internados formalmente— deben tener el derecho de apelar contra dicha designación. Para las personas mayores, esta designación puede representar un costo de miles de dólares, sobre todo por los cuidados de rehabilitación que necesitan en los centros de enfermería especializada después de ser dadas de alta del hospital.

Según las reglas de Medicare, si alguien necesita pasar del hospital a un centro de enfermería especializada para recibir más atención, Medicare pagará estos servicios únicamente si el beneficiario ha estado tres días, como mínimo, en el hospital antes de ser trasladado al centro de rehabilitación. (Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid [CMS] han suspendido parcialmente esta regla durante la pandemia de COVID-19). Estos cuidados posteriores a la hospitalización se prestan típicamente a las personas que han sufrido un derrame cerebral u otra lesión o enfermedad por la cual, si bien ya no tienen que estar en el hospital, necesitan recibir más atención antes de que puedan volver a su casa en condiciones seguras.


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Los beneficiarios de Medicare podrían sufrir grandes pérdidas económicas incluso aunque no tengan que pasar a un centro de rehabilitación. Si un paciente está en el hospital, pero con la designación de paciente ambulatorio, Medicare aplica las reglas de la Parte B, por las cuales el paciente asume el 20% de los costos facturados por su atención hospitalaria. La Parte B de Medicare es un programa que cubre los servicios prestados a pacientes ambulatorios. Ese 20% podría ser más de lo que el paciente tendría que pagar si fuera internado en calidad de paciente hospitalizado normal bajo la cobertura de la Parte A de Medicare, que cubre los servicios prestados a pacientes hospitalizados una vez pagado el deducible.

Muchos pacientes desconocen su designación

En muchos casos, los beneficiarios de Medicare ingresan al hospital creyendo que son pacientes hospitalizados normales, cuando en realidad han recibido la designación de "estado de observación", incluso si reciben exactamente los mismos tratamientos y cuidados que los pacientes internados formalmente. Cuando ingresan a un centro de rehabilitación y posteriormente reciben la factura del hospital, los beneficiarios que han tenido la designación de estado de observación se sorprenden muchas veces de que Medicare no haya pagado la factura y que ellos deban miles de dólares de su propio bolsillo por no haber sido clasificados oficialmente como pacientes hospitalizados.

En abril del 2020, un tribunal federal de primera instancia determinó que los beneficiarios tienen derecho a apelar ante Medicare contra su designación de estado de observación y que, en caso de que su impugnación prospere, podrán recuperar una porción de sus gastos por los cuidados hospitalarios y de rehabilitación. El Gobierno federal ha apelado contra este fallo ante el Tribunal Federal de Apelaciones del Segundo Circuito, cuya sede se encuentra en la ciudad de Nueva York.

"El fallo del tribunal repercutirá ampliamente en los adultos mayores y las personas con discapacidades que cuentan con cobertura de Medicare", dice William Alvarado Rivera, vicepresidente sénior de Litigios de AARP Foundation. "Las personas vulnerables de esta población que necesitan cuidados especializados de rehabilitación después de salir del hospital pueden enfrentar graves consecuencias económicas. Por ejemplo, es posible que reciban facturas inesperadas que suman decenas de miles de dólares. Ante la posibilidad de cargar con esta deuda, muchas de estas personas podrían llegar a la conclusión de que la atención que tanto necesitan no está a su alcance".

La 'observación' puede ser costosa

Por ejemplo, en el informe legal de AARP y AARP Foundation se cuenta la historia de Betty Goodman, exprofesora de educación secundaria de Rhode Island, quien tuvo que pagar $7,000 por los cuidados de rehabilitación que recibió en un centro de enfermería después de someterse a una operación de reemplazo de rodilla. A pesar de estar tres días en el hospital por la cirugía, Goodman recibió la designación de estado de observación y Medicare se negó a pagar su rehabilitación, lo cual, según ella, "no parecía justo (...) después de pasar tantos años pagando por Medicare".

En el informe se explica que los hospitales usan cada vez más esta designación por temor a que los CMS les apliquen una multa por haber internado a demasiados pacientes. Si alguien recibe tratamiento en estado de observación, no quedará registrado por el hospital como paciente hospitalizado.

"Las deudas derivadas de la atención hospitalaria para pacientes ambulatorios y los cuidados posteriores [en un centro de enfermería especializada] que no estén cubiertos por Medicare pueden llevar a un largo período de inseguridad económica, incluso a la quiebra, y amenazar la capacidad del beneficiario de evitar ser internado en un centro innecesariamente", según se señala en el informe. En algunos casos, cuando los pacientes de Medicare se enteran de que el programa no pagará la rehabilitación, deciden no recibir estos cuidados y ponen en peligro su propia salud, según se añade en el informe.


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En el 2019, el Congreso aprobó una ley que obliga a los hospitales a entregar a los pacientes una notificación en la que se explique lo que significa el "estado de observación". Sin embargo, según se destaca en el informe, "muchos adultos mayores y personas con discapacidad que están hospitalizados no comprenden esta notificación", sobre todo en el caso de las personas mayores con problemas cognitivos. 

En recientes sesiones legislativas se han presentado proyectos de ley que cuentan con el enérgico apoyo de AARP, por los cuales el tiempo que el paciente permanezca en estado de observación en el hospital se tendría en cuenta como parte de la estadía de tres días que exige Medicare antes de pagar los cuidados prestados en un centro de enfermería especializada. Sin embargo, el Congreso no ha tramitado dichos proyectos.

Dena Bunis informa sobre temas relativos a Medicare, atención de la salud, políticas en materia de salud y el Congreso estadounidense. Además, es autora de la columna “Medicare Made Easy” para AARP Bulletin. Galardonada por su labor periodística, Bunis trabajó durante años en diarios de grandes ciudades. Entre los puestos que ocupó se incluyen los de jefa de la oficina de Washington del Orange County Register y reportera de temas de salud y entorno laboral para Newsday.

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