¿Cómo puedo apelar una reclamación denegada por Medicare?

Por lo general, el contratista administrativo te comunicará su decisión —denominada “Aviso de redeterminación de Medicare”— antes de transcurrir 60 días a partir de la fecha en que reciba tu solicitud. Si se aprueba tu reclamación, se indicará en tu próximo resumen de Medicare.

¿Qué sucede si vuelven a denegar mi reclamación? ¿Puedo apelar?

Sí. Si Medicare deniega tu solicitud de redeterminación, tienes derecho a interponer hasta cuatro niveles más de apelación. El aviso que recibes con la decisión en cada nivel incluye instrucciones para proseguir con el siguiente nivel de apelación.

Nivel 2, reconsideración

• Debes presentar la solicitud antes de transcurrir 180 días desde la fecha en que recibas el aviso de redeterminación de Medicare.

• ¿Quién examina la solicitud? Un contratista independiente autorizado (QIC) que no participó en la decisión del Nivel 1.

• Cómo sucede. El contratista examinará tu solicitud escrita, incluida tu explicación del motivo por el que no estás de acuerdo con la decisión del Nivel 1. La información que presentaste en el Nivel 1 se enviará al contratista para que la examine, y también puedes enviar información complementaria que pueda fundamentar tu caso.

• Cuándo esperar una resolución. Debes recibirla por escrito alrededor de 60 días después de que el QIC reciba tu solicitud de apelación.

Nivel 3, Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare

• Debes presentar la solicitud antes de transcurrir 60 días desde que recibas la decisión de reconsideración, si tu reclamación tiene un valor de al menos $180.

• ¿Quién examina la solicitud? Un juez de derecho administrativo de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare, que es independiente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

• Cómo sucede. Presentas tu testimonio ante el juez de derecho administrativo en una audiencia, normalmente por teléfono o videoconferencia. El juez examina las circunstancias de tu apelación antes de tomar una nueva decisión. Puedes contar con un abogado que te represente.

• Cuándo esperar una resolución. Al cabo de 90 días, o puedes recurrir al siguiente nivel.

Nivel 4, Consejo de Apelaciones de Medicare

• Debes presentar la solicitud antes de transcurrir 60 días desde que recibas la decisión del juez de derecho administrativo.

• ¿Quién examina la solicitud? Los jueces de apelaciones administrativas, independientes de los CMS y de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare, pero dependientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. 

• Cómo sucede. Estos jueces examinan la documentación escrita de tus apelaciones anteriores y tu declaración que explica el motivo por el que no estás de acuerdo con la decisión del Nivel 3.

• Cuándo esperar una resolución. Puedes apelar al siguiente nivel en un plazo de 90 días o si tu solicitud tiene un valor de al menos $1,760 en el 2022.

Nivel 5, revisión judicial

• Debes presentar la solicitud antes de transcurrir 60 días si el valor de tu reclamación es de al menos $1,760 en el 2022. Sigue las instrucciones de la carta de decisión del Consejo de Apelaciones.

• ¿Quién examina la solicitud? Un juez federal del distrito donde vives.

• Cómo sucede. Tu reclamación en disputa se convierte en un caso civil que se presenta ante un Tribunal Federal de Distrito. Ten en cuenta también que un proveedor de servicios que tenga una resolución previa desfavorable puede solicitar esta revisión judicial.

• Cuándo esperar una resolución. La Ley federal del Seguro Social (en inglés), que se amplió para cubrir Medicare en 1965, no especifica un plazo para que un juez dicte una resolución.

Ten en cuenta lo siguiente

Estos pasos corresponden a la apelación de decisiones sobre reclamaciones de Medicare Original y no se aplican a las reclamaciones que se presentan por medio de un plan privado Medicare Advantage ni de un plan de medicamentos recetados de la Parte D, aunque el proceso es similar.

Las autoridades de la empresa se seguros examinan tu apelación en el Nivel 1, redeterminación. Después, en el Nivel 2 interviene una entidad examinadora independiente que solicita respuestas a tu compañía de seguros y a los posibles proveedores de tus servicios y materiales. Los demás niveles son los mismos que para Medicare Original.

Si tu reclamación tiene que ver con un medicamento recetado o un servicio que necesitas ahora y no puedes esperar para recibirlo mientras transcurre el proceso de apelación, puedes solicitar una apelación acelerada. Consulta el aviso de denegación o comunícate con tu plan para obtener más información sobre los pasos y los plazos para presentar una apelación.