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¿Por qué quienes tuvieron un derrame no están recibiendo tPA, un medicamento para eliminar coágulos?

Muchos hospitales no están equipados para administrar con rapidez este poderoso medicamento

Tres médicos llevando a un paciente en camilla

PLAN SHOOT / MULTI-BITS / GETTY IMAGES

Según un estudio, de 61,698 pacientes que tuvieron un derrame cerebral isquémico en fase aguda, llegaron al hospital dentro de dos horas del inicio de los síntomas y hubieran podido recibir tratamiento, el 25% no recibieron en un espacio de tres horas un medicamento que podría eliminar coágulos.

In English |  Un derrame cerebral puede ser mortal —y si no te causa la muerte, puede dejarte con discapacidades graves y a menudo permanentes—. Por eso, cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó en 1996 un poderoso medicamento para eliminar coágulos conocido como activador del plasminógeno tisular (tPA), se cambió el rumbo del tratamiento de los derrames cerebrales isquémicos, que aquejan a unas 795,000 personas al año en Estados Unidos.   

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Adelantemos hasta lo que sucede hoy en día: muchos candidatos para el tPA no reciben este medicamento. De hecho, de 61,698 pacientes que tuvieron un derrame cerebral isquémico en fase aguda, eran candidatos para recibir el medicamento y llegaron al hospital en menos de dos horas del comienzo de los síntomas, el 25% no recibieron tratamiento con el tPA dentro de tres horas, según un estudio publicado en el número de octubre del 2016 de la revista Neurology. Esto a pesar de que la American Stroke Association y la American Heart Association afirman que se debe dar el tPA a los pacientes que padezcan un derrame cerebral isquémico en fase aguda y reúnan los requisitos para recibir este medicamento, dentro de un plazo de tres horas del inicio del derrame.

¿Por qué no se está dando este medicamento de manera más sistemática? Una de las razones: muchos hospitales no están preparados para administrar el tPA. “No cuentan con un equipo especializado en derrames cerebrales que pueda garantizar la evaluación rápida del paciente, la obtención rápida de la tomografía computarizada y los estudios de laboratorio [como pruebas de sangre para medir la glucosa, el tiempo de coagulación y la cifra de plaquetas] que se requieren antes de administrar el tPA, y luego la toma rápida de decisiones”, explica el Dr. Howard Kirschner, profesor y vicepresidente del departamento de neurología de Vanderbilt University Medical Center en Nashville. “Los centros para tratamiento de derrames cerebrales tienen un equipo listo para hacer esto; muchos hospitales rurales no lo tienen”.

Kirschner dice que algunos médicos de emergencias no están muy dispuestos a decidir si se le dará el tPA a alguien que tuvo un derrame cerebral isquémico, dado que este medicamento presenta un riesgo del 6% de causar hemorragia. Los médicos de sala de emergencias quieren que un neurólogo tome esa decisión.

Además, el tPA solo se usa para los derrames cerebrales isquémicos, el tipo más común de estos derrames, en el que un coágulo bloquea el flujo de la sangre a parte del cerebro. No se utiliza para los derrames cerebrales hemorrágicos, que ocurren cuando un vaso sanguíneo debilitado ubicado en o cerca del cerebro se revienta, causando una hemorragia en el cerebro. Para este tipo de derrames, el tPA empeoraría la hemorragia. 

Antes de contemplar este medicamento, los médicos evalúan las deficiencias neurológicas del paciente, seguido de una tomografía computarizada para asegurarse de que es un derrame isquémico, según el Dr. Jeffrey Saver, director de UCLA Comprehensive Stroke Center y vicepresidente y profesor de neurología de UCLA.

Sin embargo, hasta para los derrames cerebrales isquémicos, el uso del tPA no está completamente libre de riesgos. “Debido a que el tPA es un medicamento para eliminar coágulos que restablece el flujo de sangre a regiones del cerebro que no están recibiendo suficiente sangre, hay mayor riesgo de que se produzca una hemorragia en esa región del cerebro”, explica Saver. “Pero el [perfil] general de beneficio a riesgo es muy favorable: de cada 100 pacientes que reciben este tratamiento, 32 tendrán mejores resultados y tres tendrán peores resultados. Este es un cociente de beneficios a perjuicios de 10 a 1”.

Pero en la mayoría de las personas que reciben el tPA, el medicamento no disuelve eficazmente el coágulo. Y algunos no son candidatos para recibir este medicamento, que se administra por vía intravenosa. No se ha visto que sea beneficioso para personas que padecieron derrames cerebrales leves que no causaron discapacidades, menciona Saver. Y está contraindicado para quienes hace poco tuvieron una cirugía mayor, están tomando un medicamento anticoagulante (como aspirina o warfarina) o tienen anemia. En estas situaciones, a la persona no se le administraría el tPA debido a un mayor riesgo de hemorragia, dice la Dra. Koto Ishida, directora médica de NYU Langone Comprehensive Stroke Center.

Pero la razón más común para la subutilización del tPA es que los pacientes no llegan al hospital lo suficientemente rápido —es decir, en menos de tres horas desde la aparición de los síntomas o el último período en que se sabía que estaban “bien”—. “El tPA es un tratamiento que depende mucho del tiempo; funciona mejor cuando se administra en menos de 90 minutos a partir del inicio de los síntomas de derrame cerebral”, dice Saver. “La pauta nacional es intentar lograr un tiempo ‘de puerta a aguja’ de 60 minutos”.

Por eso es mejor llamar al 911 si piensas que un ser querido o tú están padeciendo un derrame cerebral. “El personal de la ambulancia te llevará al centro más cercano que puede tratar derrames cerebrales, y además puede estabilizarte en el camino”, dice Ishida. “Nos avisan con anticipación para que el equipo especializado en derrames cerebrales esté esperándote y puedas recibir tratamiento mucho más rápido que si llegas solo y sin previo aviso”.

La mayoría de los hospitales pueden ofrecer el tPA y tienen acceso a un neurólogo que puede tomar la decisión. Cuando un neurólogo no está disponible, “los enlaces de la telemedicina ahora permiten que los especialistas en derrames cerebrales evalúen al paciente, miren las imágenes de la tomografía computarizada y aconsejen sobre la decisión de administrar el tPA”, dice Kirschner.

Si acompañas a un ser querido que tuvo un derrame isquémico al hospital y no se habla sobre el tPA, pregunta por qué. Si bien a la larga la decisión depende de los médicos, Ishida dice que deberían poder explicar por qué no están administrando el medicamento. Como mínimo, es una conversación que vale la pena tener porque “las posibles consecuencias de no usar el tPA en un paciente para quien es adecuado son discapacidades graves, una vida futura de dependencia y la pérdida de la individualidad”, dice Saver. “El tPA es claramente útil para pacientes con derrames cerebrales incapacitantes si se administra en menos de tres horas”.

Debido a que el tPA resulta más eficaz en los coágulos más pequeños, algunos pacientes que padecieron derrames cerebrales isquémicos y tienen obstrucciones de mayor tamaño podrían ser candidatos para una trombectomía mecánica. Durante este procedimiento, se introduce un dispositivo en una arteria hasta llegar al cerebro, donde se usa para capturar mecánicamente el coágulo y extraerlo. La trombectomía mecánica “solo puede usarse para coágulos de mayor tamaño en las arterias más grandes de la base del cerebro”, dice Saver. (Una tomografía computarizada revela la ubicación del coágulo).

“Empezar este tratamiento lleva más tiempo”, dice Saver, pero esto prolonga lo que se conoce como el “intervalo de tratamiento”, porque la trombectomía puede realizarse hasta ocho horas o más después del inicio de los síntomas de un derrame cerebral. Mientras tanto, dice Saver: “Podemos administrar el tPA a quienes tengan obstrucciones grandes cuando vayan en camino a someterse a una trombectomía mecánica”. En otras palabras, la trombectomía mecánica a menudo se usa en conjunto con la administración del tPA. En algunos casos, la combinación puede ser como un golpe detrás de otro que anula los efectos de un derrame cerebral isquémico.

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