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Medicare Ripoffs: Stealing Your Health Care

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Recent headlines in South Florida newspapers heralded major arrests in a nationwide scam ring aimed at ripping off millions of dollars from Medicare. Hispanic families in South Florida may have shrugged at the news and wondered what it had to do with them.

Actually, health-care ripoffs are one important reason why health-care costs are so high and getting higher. Americans pay twice as much for health care per capita, on average, as people living in other developed countries.

Sadly, law-enforcement authorities estimate that fraud, waste and abuse cost U.S. taxpayers as much as $60 billion across all public health-care programs. Together, the United States spent more than $1 trillion on all public health programs in 2004, roughly half of all health spending.

Sometimes, the fraud cases are based on outright, bald-faced lies. When Miami resident Reynaldo Arevalo walked into a recent AARP event on health reform, he had an amazing story to tell about health fraud. It seems a company billed Medicaid for $180,000 after an emergency gave doctors no choice but to amputate his arms and legs.

However, Arevalo’s arms and legs are still attached and working just fine. The whole health-care claim was nothing but a rip-off, Arevalo said. The FBI is investigating.

In late June, Miamians also heard about Dr. Roberto Rodriguez, 54, sentenced to eight years in prison for his part in a Medicare scam designed to bilk taxpayers by billing Medicare for phony claims of treatment for HIV-positive patients. As part of his sentence, Rodriguez was ordered to pay $9 million in restitution to the government. According to national studies, while South Florida is home to 8 percent of U.S. AIDS patients, 72 percent of federal AIDS medication reimbursements are sent there.

Now Sen. Mel Martinez, R-Florida, is proposing legislation (Senate Bill 975) to reduce abuse of Medicare. AARP has endorsed Sen. Martinez’s “STOP Act,” the Seniors and Taxpayers Obligation Protection bill.

Martinez’s legislation has the right idea—focus like a laser on those areas of Medicare spending most prone to abuse, and try to stop fraud before it starts. Martinez’s bill would:

  • Beef up federal analysis of Medicare payment trends, focusing in particular on Medicare claims in areas that frequently are plagued by fraud. Federal agencies would be required to use advanced “data mining” techniques, helping them to spot developing patterns of fraud and abuse before millions are lost.
  • Require the federal government to stop using Social Security numbers as Medicare beneficiary identification numbers. (This seemingly small change will make it harder for rip-off artists who steal identification numbers to submit fake Medicare “reimbursement” claims. For example, one South Florida woman noticed that her Medicare Summary Notice listed expenses for her new artificial knees, ankles, glass eye and wheelchair. Trouble was, she was perfectly healthy. Someone had stolen her Medicare ID number and was falsely billing the government for care she never received.
  • Strengthen systems for helping federal agencies to identify when would-be fraud artists are trying to claim Medicare reimbursements for patients who have already died, are imprisoned or are ineligible for care.

Encouragingly, Sen. Martinez’s legislation is attracting support from fellow legislators from a variety of backgrounds and viewpoints. Already, fellow Floridian Sen. Bill Nelson, D-Orlando, has signed on as a co-sponsor, as have Sens. John Cornyn, R-Texas; Lamar Alexander, R-Tennessee; Susan Collins, R-Maine; and David Vitter, R-Louisiana.

AARP’s Florida State Director Lori Parham has said that cracking down on public health fraud should be an important element in any national health-reform initiative. With public resources tight and health costs rising, the nation can’t afford waste and abuse in public health programs, Parham said.

In other health-reform areas, AARP supports expanding coverage for people age 50-64, fighting to close the Medicare prescription-drug coverage gap or “doughnut hole,” saving an estimated $12 billion by reducing rehospitalization rates, and taking other steps to strengthen health care.

Estafas a Medicare: Cuando se roba el cuidado de su salud

Titulares publicados recientemente en periódicos del sur de Florida anunciaron importantes arrestos de integrantes de una banda de estafadores que operaba a escala nacional robándole millones de dólares a Medicare. Seguramente, ante estas noticias, las familias latinas del sur de Florida se habrán encogido de hombros y preguntado qué tendría que ver esto con ellos.

De hecho, los robos al sistema de salud son determinantes a la hora de responder por qué los costos son tan altos y aún siguen creciendo. Los estadounidenses pagan per cápita por cuidados de la salud, en promedio, el doble de lo que pagan quienes viven en otros países desarrollados.

Lamentablemente, y considerando la totalidad de los programas de salud públicos, las autoridades encargadas del cumplimiento de la ley estiman que el fraude, el derroche y el abuso les cuestan a los contribuyentes cerca de $60 mil millones. En el 2004, Estados Unidos gastó más de un millón de millones de dólares en todos los programas de salud públicos, lo que representa, aproximadamente, la mitad del gasto total en salud.

Algunas veces, los casos de fraude se basan en mentiras francas y llanas. Cuando Reynaldo Arévalo, residente de Miami, asistió recientemente a un evento sobre la reforma del sistema de salud, patrocinado por AARP, tenía una historia asombrosa en relación con los fraudes en el ámbito de la salud. Parece que una compañía le facturó a Medicaid $180.000 luego de que una emergencia no les dejara a los médicos otra opción más que amputarle los brazos y las piernas.

Sin embargo, Arévalo todavía tiene las extremidades y le funcionan bien. Arévalo sostiene que el reclamo al sistema de salud no fue más que un robo. El FBI está investigando el caso.

A fines de junio, los residentes de Miami también se enteraron del caso del Dr. Roberto Rodríguez, de 54 años, sentenciado a ocho años de prisión por su participación en una estafa a Medicare, diseñada para engañar a los contribuyentes mediante la facturación de pedidos de tratamientos falsos para pacientes VIH positivos. Como parte de la sentencia, se le ordenó a Rodríguez pagarle al gobierno $9 millones en concepto de indemnización. Según estudios nacionales, si bien el sur de Florida registra el 8% de los pacientes con SIDA de Estados Unidos, el 72% de los reintegros federales por medicamentos para el tratamiento de esa enfermedad se envía allí.

El ahora senador Mel Martinez (republicano, Florida) propone una legislación (proyecto de ley del Senado 975) para reducir los abusos a Medicare. AARP ha respaldado el proyecto de ley —conocido como “STOP Act”— presentado por Martínez para imponer la obligatoriedad de brindar protección a los ciudadanos mayores y los contribuyentes.

La legislación propuesta por Martínez presenta la idea correcta: concentrarse en aquellas áreas de Medicare más propensas al abuso e intentar detener el fraude antes de que ocurra. El proyecto de Martínez prevé:

  • Fortalecer el análisis federal del curso de los pagos de Medicare, concentrándose particularmente en los reclamos contra Medicare en áreas donde los fraudes ocurren con frecuencia. Se les exigiría a las agencias federales que utilicen avanzadas técnicas de "minería de datos" (la extracción de información oculta y predecible de grandes bases de datos), para ayudarlas a descubrir los patrones de fraude y abuso que se estén utilizando antes de que se pierdan millones de dólares.
  • Exigir al gobierno federal que deje de utilizar los números del Seguro Social como números de identificación de los beneficiarios de Medicare. (Este cambio, aparentemente pequeño, logrará complicar a los estafadores que roban los números de identificación para presentar reclamos falsos por reintegros a Medicare. Por ejemplo, una mujer del sur de Florida se dio cuenta de que en su resumen de Medicare (Medicare Summary Notice) figuraban gastos por nuevas prótesis de rodillas y tobillos, anteojos y una silla de ruedas. El problema era que ella se encontraba en perfecto estado de salud. Alguien le había robado su número de identificación de Medicare y le estaba facturando al gobierno cuidados que ella nunca había recibido.)
  • Fortalecer los sistemas, de modo de ayudar a las agencias federales a identificar el momento en el que posibles estafadores intenten reclamar a Medicare reintegros por pacientes fallecidos, en prisión o que no califiquen para recibir el cuidado.

Lo que resulta alentador es que la legislación del senador Martínez está atrayendo el apoyo de más legisladores provenientes de una amplia variedad de orígenes y puntos de vista. Al momento, algunos de sus colegas, como el senador estatal de Florida Bill Nelson (demócrata por Orlando) y los senadores nacionales John Cornyn (republicano por Texas), Lamar Alexander (republicano por Tennessee), Susan Collins (republicana por Maine) y David Vitter (republicano por Luisiana) ya han firmado como copatrocinadores.

Lori Parham, Directora Estatal de AARP Florida, ha señalado que tomar medidas enérgicas contra el fraude a la salud pública será un elemento importante en cualquier iniciativa para la reforma del sistema de salud nacional. También señaló que con recursos públicos ajustados y costos de salud en aumento, la nación no puede permitirse derroches ni abusos en los programas de salud públicos.

En otras áreas de la reforma del sistema de salud, AARP está de acuerdo en que se extienda la cobertura a personas de entre 50 y 64 años, que estén luchando por reducir la fase de ausencia de cobertura (“doughnut hole”) de Medicare para los medicamentos recetados, mediante el ahorro de unos $12 mil millones a través de la reducción de los índices de rehospitalización y con la adopción de otras medidas que fortalezcan el sistema de salud.

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