¿Qué es Medicare y cómo funciona?

En el 2026, la prima estándar de la Parte B superó los $200 al mes y es de $202.90 en la actualidad. Si estás en una categoría de ingresos altos, te van a cobrar más.

De 1966 al 2024, más de 163 millones de personas se beneficiaron de Medicare. Hoy en día, más de 300,000 personas cada mes adquieren el derecho a participar al cumplir 65 años.

Medicare es más que seguro de hospital y médico

Desde su creación, Medicare se ha expandido más allá de su Parte A y Parte B iniciales.

La cobertura para personas con discapacidades fue la primera adición, mediante las Enmiendas al Seguro Social de 1972.

La ley amplió Medicare para incluir a algunas personas menores de 65 años que habían estado recibiendo cobertura del Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSDI) durante 24 meses. También extendió los beneficios a personas con insuficiencia renal permanente, también llamada enfermedad renal en etapa terminal.

Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ALS), también conocida como la enfermedad de Lou Gehrig, obtuvieron acceso acelerado a Medicare en el 2000, y en el 2020 el Congreso eliminó por completo ese tiempo de espera. La ALS suele ser una enfermedad de avance rápido y siempre mortal, que obliga a las personas a dejar de trabajar y pierden sus ingresos y su seguro médico. Antes, algunos no sobrevivían la demora.

Las enmiendas de 1972 también permitieron poner a prueba si las aseguradoras privadas podían ofrecer servicios iguales a los de Medicare Original a través de organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO).

El seguro suplementario de Medicare que ayuda a pagar costos de bolsillo, como deducibles, copagos y coseguro en Medicare Original, al principio no era una parte oficial del programa Medicare del Gobierno. Pero las aseguradoras privadas vieron un período sin cobertura casi desde el inicio de Medicare debido a los costos que los inscritos tienen que pagar por sí mismos.

Las pólizas de estas compañías, mejor conocidas como Medigap, quedaron bajo supervisión federal en 1980. Para 1990, la legislación federal de reforma de Medigap mantuvo las pólizas con aseguradoras comerciales, pero las estandarizó en 10 planes para que los consumidores pudieran comparar fácilmente beneficios y primas.

La Parte C, ahora conocida como Medicare Advantage, recibió ese nombre en 1982 para formalizar la opción privada de Medicare que las HMO estaban probando: si las compañías privadas podían administrar la atención de los beneficiarios de Medicare en sus planes, ¿podrían esas eficiencias frenar el aumento de los costos de Medicare?

Los tipos de planes de seguro que podían participar se ampliaron en 1997 para incluir organizaciones de proveedores preferidos (PPO), que usan redes de proveedores como hacen las HMO. Las PPO ofrecen algo de cobertura fuera de la red, mientras que las HMO por lo general no.

Hoy en día, hay más personas inscritas en planes de Medicare Advantage que en Medicare Original. Para el 2034, se proyecta que el 64% de las personas inscritas en Medicare estarán en planes de Medicare Advantage, según un análisis de KFF, la organización sin fines de lucro y no partidista de políticas de salud, que tiene oficinas en Washington, D.C.

El beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, convertido en ley en el 2003 y con cobertura disponible para las personas inscritas en el 2006, fue la incorporación más reciente a Medicare, en un momento en que muchas compañías estaban eliminando gradualmente la cobertura suplementaria para sus jubilados.

Las aseguradoras venden planes de la Parte D que se pueden comparar usando el buscador de planes de Medicare. Están disponibles como complemento de Medicare Original o integrados en la mayoría de los planes de Medicare Advantage.

En parte gracias a la defensa de AARP, el cambio más grande en la Parte D ocurrió en el 2025, cuando entró en vigor un límite de $2,000 en los gastos de bolsillo de las personas inscritas para medicamentos cubiertos, simplificando reglas que hacían que los beneficiarios pagaran casi el doble. Este año el límite subió a $2,100; en el 2027 será de $2,400.

Medicare no cubrirá todas tus necesidades de atención médica

Incluso con los beneficios añadidos a lo largo de los años, Medicare todavía tiene brechas en su cobertura.

Gran parte de esto se debe a que los legisladores pensaban que el costo para las personas inscritas sería mínimo. Así que la legislación original de Medicare se enfocó en lo que el Congreso consideraba servicios esenciales.

Entre los servicios que Medicare no cubre están:

• La atención dental, incluidos los empastes, las limpiezas, las extracciones, los implantes y las dentaduras postizas
• Anteojos, lentes de contacto y exámenes de la vista, excepto una cobertura limitada en circunstancias que incluyen cirugía de cataratas y diabetes
• Aparatos auditivos o pruebas de audición y ajustes de rutina
• Cuidados a largo plazo, como en centros de vida asistida u hogares de ancianos
• Cuidado rutinario de los pies por parte de un podiatra

Tendrás que presupuestar estos gastos —los cuidados a largo plazo pueden ser los más grandes— o buscar pólizas de seguro separadas para cubrir tus necesidades.

Los planes de Medicare Advantage por lo general ofrecen más cobertura dental, auditiva y de la vista que Medicare Original, muchas veces enfocándose en la atención preventiva. Sin embargo, los planes establecen límites anuales sobre los costos que cubrirán y pueden pagar solo la mitad de servicios más costosos como los tratamientos de conducto, según un análisis de KFF. Algunos planes Medigap, —el seguro suplementario para Medicare Original— también pueden ofrecer extras como membresías de gimnasio o descuentos en servicios dentales, auditivos y de la vista.

Cómo funcionará Medicare dependerá de las decisiones que tomes

Cuando te inscribas en Medicare Parte A y la Parte B, tendrás que elegir entre Medicare Original y Medicare Advantage. Muchas personas empiezan a buscar opciones cerca de los 65 años.

Tu período inicial de inscripción de siete meses comienza tres meses antes del mes en que cumples 65, incluye el mes de tu cumpleaños y termina tres meses después. El mes en que cumples 65 años es el primero en que puedes acceder a Medicare, salvo que tengas derecho antes debido a una discapacidad.

Medicare Original es un programa federal que funciona bajo un sistema de pago por servicio. La Parte A y la Parte B te permiten ir a cualquier hospital o médico que acepte Medicare en cualquier lugar de Estados Unidos, y el programa paga su parte de la factura por cualquier servicio cubierto.

Muchas personas compran un suplemento Medigap y pólizas de medicamentos de la Parte D —planes privados con primas adicionales— porque Medicare Original no tiene límite en los gastos de bolsillo. Un plan Medigap puede pagar la mayoría, si no todos, los servicios cubiertos más allá de tu deducible de la Parte B, y los planes de la Parte D no tienen copagos después de que alcanzas su tope anual de gastos de bolsillo.

Los puntos fuertes de Medicare Original están en el control que tienes sobre tu atención: puedes elegir a tu médico o especialista, puedes usarlo en cualquier lugar de Estados Unidos y no necesitas permiso de una compañía de seguros para que te cubran.

Medicare Advantage es la alternativa a Medicare Original que consiste en planes de salud administrados por empresas privadas, normalmente HMO y PPO, cuyos beneficios varían según dónde vivas. Casi 9 de cada 10 de estos planes incluyen cobertura de recetas de la Parte D, y casi todos integran algunos beneficios limitados dentales, auditivos y de la vista.

Al igual que con Medicare Original, debes tener Medicare Parte A y Parte B antes de poder inscribirte en un plan de Medicare Advantage. Pero las regulaciones federales no te permiten comprar un plan Medigap para ayudar a pagar costos adicionales.

En cambio, los planes de Medicare Advantage en el 2026 tienen límites de gastos de bolsillo de $9,250 para servicios cubiertos dentro de la red y $13,900 para servicios combinados dentro y fuera de la red. En el 2027, esos costos subirán a $9,850 dentro de la red y $14,800 por servicios combinados dentro y fuera de la red. Algunos planes establecen límites más bajos.

Dos formas en que los planes de Medicare Advantage reducen costos son mediante la autorización previa, o preaprobación para ciertos servicios y recetas, y las redes de proveedores, que pueden cambiar cada año y quizás no incluyan a tu médico.

La elección que hagas entre Medicare Original y Medicare Advantage puede parecer sin mucha importancia cuando tienes 65 años y gozas de buena salud. Pero te afectará de maneras que quizá no anticipes más adelante en la vida.

En el futuro puedes cambiar de Medicare Original a un plan de Medicare Advantage fácilmente durante la inscripción abierta anual. Dejar un plan de Medicare Advantage para pasar a Medicare Original puede ser más difícil.

La razón es Medigap, que es importante porque Medicare Original no pone un tope a los gastos de bolsillo. Las aseguradoras en la mayoría de los estados pueden considerar tu salud, cobrarte primas más altas e incluso negarte cobertura cuando solicitas Medigap más adelante, y un empeoramiento de tu salud puede ser la razón por la que quieras Medicare Original.

Cuando revises tus opciones de Medicare, piensa en tus costos totales y en el panorama completo; no solo para este año, sino para la larga vida que esperas tener.

La diferencia entre Medicare y Medicaid

A medida que te familiarizas con Medicare, quizás te preguntes qué papel desempeña Medicaid en todo esto. Ambos son programas de seguro médico del Gobierno aprobados en 1965.

El Gobierno federal administra Medicare principalmente para adultos de 65 años o más y algunas personas con discapacidad. Medicaid es un programa financiado por el estado y el Gobierno federal que atiende a personas de muchos grupos de edad que tienen ingresos y bienes limitados.

Los dos programas se cruzan cuando un adulto de 65 años o más o alguien discapacitado recibe poco dinero cada mes y tiene pocos recursos para ayudar a pagar las necesidades básicas. Un adulto mayor puede tener derecho tanto para Medicare como para Medicaid.

Aquí te explicamos cómo:

• Si cumpliste los requisitos para Medicaid antes de los 65 años, es posible que también los cumplas después de inscribirte en Medicare.
• Si tus ingresos bajaron, puedes ser apto para Medicaid a los 65 años o después.
• Las personas con ingresos y bienes un poco más altos quizás puedan inscribirse en un Programa de ahorros de Medicare, una ayuda financiera que el Gobierno federal ayuda a pagar, y las agencias estatales de Medicaid administran.

Recibir Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), un programa federal de protección para personas de 65 años o más con recursos financieros extremadamente limitados, y que además son ciegos o tienen otras discapacidades, automáticamente hace que resulten aptos para Medicaid y un Programa de ahorros de Medicare, aunque en algunos estados puede requerirse una solicitud por separado.

La atención médica se vuelve más cara a medida que envejeces, a menudo porque las enfermedades crónicas necesitan más atención y surgen nuevos problemas de salud. Aproximadamente el 10% de las personas inscritas en Medicaid en el 2023 tenían 65 años o más, pero representaron más del 21% del gasto de Medicaid ese año.

Medicaid también paga más del 60% de la atención en hogares de ancianos en todo el país. Más de 4 de cada 5 residentes de hogares de ancianos tienen 65 años o más.

Colaboraron: Dena Bunis y Linda Dono

Este artículo, originalmente publicado el 1.º de julio del 2020, se actualizó con nuevas reglas y costos de bolsillo.