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Cómo apelar las reclamaciones que rechazan los seguros

Ten en cuenta esta guía y proteje tu bolsillo.

In English | Cuando rechazan una reclamación del seguro de un ser querido, existen medidas que se pueden tomar para apelar la decisión. Medicare, Medicaid y las aseguradoras privadas aceptan apelaciones a las reclamaciones rechazadas. El proceso puede ser confuso y, en ocasiones, requerir mucho tiempo, pero es posible que valga la pena. Esta es una explicación de cómo funcionan las apelaciones.

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Medicare
Independientemente del plan Medicare de tu ser querido, los beneficiarios tienen derecho a disputar cualquier pago o servicio denegado que crean que debió haber estado cubierto o haber sido ofrecido. El proceso difiere en función del tipo de plan de Medicare, pero cada uno es claro y fácil de entender. Estos son los fundamentos de cada uno:

  • Medicare original: Si Medicare no cubrió alguna prueba, una visita al médico o cualquier otro servicio que creas que debería haber estado cubierto, ya sea en su totalidad o en parte, reúne los documentos del médico de tu ser querido que apoyen tu caso y presenta una apelación. Puedes encontrar las instrucciones para presentarla en el reverso del Explanation of Medicare Benefits (EOB, explicación de beneficios) o el Medicare Summary Notice (MSN, resumen de Medicare) que tú o tu ser querido recibe por correo postal; estos documentos además explicarán el motivo por el cual el servicio no estuvo cubierto.
  • Planes de cuidados administrados por Medicare: Bajo estos planes, los beneficiarios y cuidadores que crean que un servicio debió haber estado cubierto, ya sea en todo o en parte, o que sienten que deberían haber recibido un servicio que se les denegó, deberían presentar una apelación. Además, tu deberías presentar una apelación si eres beneficiario de un plan administrado por Medicare y crees que un servicio que debería estar cubierto dejó de estarlo sin aviso.

Se ofrecen opciones de decisiones rápidas, en un plazo de 72 horas, para quienes crean que su salud peligraría mientras esperan que se tome una decisión.

El plan de cuidados administrados por Medicare proporciona instrucciones por escrito para presentar la apelación. Para obtener más información, consulta el material de membresía o llama al plan de tu ser querido.

No todo está perdido, si después de la revisión, el plan se atiene a la decisión original. Una organización independiente que trabaja para Medicare evaluará la apelación.

Plan de medicamentos prescriptos de Medicare: Si la compañía privada que administra un plan de Medicare le rechaza la cobertura de un medicamento prescripto a un beneficiario de un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D y este cree que se ha cometido un error, puede presentar una apelación. Al igual que con los planes de cuidados administrados por Medicare, el plan proporciona instrucciones por escrito para presentar la apelación.

Las apelaciones estándares se deben responder en un plazo de siete días. Los beneficiarios del plan o sus prestadores de cuidados pueden solicitar apelaciones aceleradas si creen que la salud del paciente empeoraría si tuviera que esperar siete días por una respuesta. Si se acepta, los administradores del plan deberán responder la apelación en un plazo de 72 horas. Si el administrador del plan decide mantener su postura a pesar de la apelación, existen medidas adicionales que se pueden tomar. Para obtener información detallada, consulta el material de membresía o llama al administrador del plan de tu ser querido.

Para recibir una explicación completa del proceso de apelaciones de Medicare para todos los tipos de planes, visita el sitio web de Medicare. Obten aquí los formularios de apelación.

Medicaid
Al igual que con Medicare, cualquier beneficiario de Medicaid tiene derecho a apelar cualquier pago o servicio denegado. Primero, comunícate con el administrador de casos de Medicaid de tu ser querido, quien te ayudará con el proceso de apelación. Llama o envíale una carta al representante de apelaciones de Medicaid de la localidad de tu ser querido. Si el problema no se puede solucionar por teléfono, deberás completar un formulario de apelación que incluya el motivo y toda la información de Medicaid de tu ser querido. Agrega una carta del médico de tu ser querido que explique la necesidad del servicio o procedimiento, además de pruebas científicas para respaldar tu apelación. Después de recibir tu apelación, la decisión de Medicaid puede tomar un plazo de hasta tres meses. Para obtener más información sobre este proceso, visita el sitio web de Medicaid.

Seguro de salud privado
No existe un proceso universal para apelar una reclamación denegada por una aseguradora privada. Si un seguro de salud privado te ha denegado una reclamación, estos son algunos consejos para comenzar el proceso de apelación.

  • Primero, averigua el motivo por el que le denegaron la cobertura a tu ser querido. Podría ser algo sencillo, como un error administrativo en el consultorio del médico. En algunos casos, un pequeño error se puede solucionar por teléfono.
  • Si no eres tan afortunado, averigua cómo maneja las apelaciones de reclamaciones denegadas la aseguradora de tu ser querido. A menudo, se puede contactar al seguro de salud de tu ser querido o consultar las políticas por internet. Asegúrate de tomar notas detalladas porque el proceso para presentar una apelación puede ser confuso. Y anota junto al nombre de cada representante con quien hables la información que te den. Lamentablemente, podrías recibir distinta información dependiendo de quién te atienda. Estas notas te serán útiles cuando redactes la apelación.
  • Una vez que conozcas el proceso de apelación, es hora de prepararte e investigar. Solicita los siguientes documentos a la compañía aseguradora de tu ser querido:

- Carta de denegación de servicios
- Prueba de la cobertura
- Las directrices de la aseguradora relativas a lo que considera médicamente necesario

  • A continuación, investiga el procedimiento o servicio denegado para averiguar si, en efecto, es médicamente necesario para la situación de tu ser querido. A veces, probar la necesidad médica de un procedimiento o servicio puede tener como resultado que se revierta la decisión. Es probable que el médico de tu ser querido pueda escribir una carta que establezca la necesidad del procedimiento o servicio.
  • Consulta las pruebas científicas que puedan mostrar cómo el procedimiento o servicio ha ayudado a otras personas con la misma enfermedad de tu ser querido. Algunas aseguradoras denegarán la cobertura de cualquier procedimiento que consideren "experimental" si es nuevo en la comunidad médica. Sin embargo, si existieran pruebas científicas de su eficacia, tu podrías lograr que se revirtiera la decisión. Un buen recurso es PubMed.gov.
  • Si luego de todos tus intentos, la compañía aseguradora sigue denegando la cobertura, considera solicitar la asistencia de un grupo sin fines de lucro como Patient Advocate Foundation (PAF, Fundación para la Defensa de los Pacientes / en inglés), que puede ayudarte a ti y a tu ser querido a evaluar sus opciones. La administración de seguros del estado donde vive tu ser querido puede ser otro buen recurso.

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