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Luchando contra el fraude a Medicare

El programa federal pierde hasta $60,000 millones ($60 billion) al año por reclamaciones fraudulentas. Un vistazo a lo que está haciendo al respecto el equipo de combate del Departamento de Justicia.

Agentes del FBI colocando cajas con documentos en una camioneta como evidencia de fraude en el Medicare en Miami.

FOTO: TIM CHAPMAN/MCT VIA GETTY IMAGES

En Florida, agentes contra el fraude a Medicare tratan de llevarles la delantera a los estafadores

In English | HIALEAH, Florida — Una mañana de septiembre, Omar Perez-Aybar llega al estacionamiento de un pequeño centro comercial desgastado y con una larga trayectoria.

Perez-Aybar, un agente especial del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.), observa el panorama y señala la lista de más o menos dos docenas de empresas de cuidado de salud en el directorio del edificio, además de la falta de indicaciones de vida por dentro y por fuera. No hay automóviles. No hay pacientes. “Aunque no haya nada más, ¿dónde están los empleados”, se pregunta en alta voz.

El edificio de oficinas ya había sido el escenario de un delito: un proveedor de equipos médicos para pacientes mayores postrados en cama fue allanado después de un período corto pero rentable en este lugar, durante el cual estafó a Medicare por $2.2 millones en tres meses en el 2007.

Luego, como para confirmar sus sospechas, Perez-Aybar se fija en un hombre corpulento que habla por el celular en un pasillo poco iluminado, y otro que se encontraba en el estacionamiento cuando el agente ya casi se alejaba en su sedán negro del gobierno.

¿Vigías?

“Por supuesto”, dice.

En la ofensiva del gobierno contra el fraude a Medicare, mantenerse a la par de los embaucadores es un reto que no termina. Hay más procesamientos judiciales y más investigadores como Perez-Aybar que trabajan en los casos. Sin embargo, los estafadores son muy resistentes. Las estafas se han vuelto mayores y más sofisticadas. Y nunca sabes dónde aparecerán la próxima vez.

Casi 2,000 personas en todo el país que en conjunto facturaron a Medicare $6,000 millones ($6 billion) han sido acusadas formalmente de delitos desde que se estableció el equipo de combate contra el fraude a Medicare del Justice Department (Departamento de Justicia) en el 2007. El año pasado, el número de enjuiciamientos relacionados con el cuidado de salud alcanzó un récord en cuanto a acusaciones formales, declaraciones de culpabilidad y fallos condenatorios.

El equipo de combate ha crecido desde una sola sede en Miami en el 2007 a nueve ciudades, con el apoyo de 40 de los 100 abogados de la sección de fraudes del Departamento de Justicia. El departamento está alentando a fiscales en otras ciudades a asumir el reto. En septiembre, cerca de 280 fiscales y agentes de todo el país asistieron a un taller del Departamento de Justicia en Washington D.C. para aprender sobre los detalles de investigar y enjuiciar casos de Medicare.

La ofensiva parece cada vez más como un gran operativo antidroga, pues incluye vigilancia electrónica y el uso frecuente de informantes y testigos que colaboran. Los bienes de los acusados ahora se confiscan de manera rutinaria antes del juicio. Las condenas se miden en décadas y hasta se enjuicia a beneficiarios de mayor edad. Los agentes cuentan con el apoyo de contadores forenses, profesionales de la salud y analistas en adquisición de datos que tienen una línea directa a la información de facturación de los contratistas de Medicare.

La ofensiva parece cada vez más como un gran operativo antidroga, pues incluye vigilancia electrónica y el uso frecuente de informantes y testigos que colaboran. Los bienes de los acusados ahora se confiscan de manera rutinaria antes del juicio. Las condenas se miden en décadas y hasta se enjuicia a beneficiarios de mayor edad. Los agentes cuentan con el apoyo de contadores forenses, profesionales de la salud y analistas en adquisición de datos que tienen una línea directa a la información de facturación de los contratistas de Medicare.

“El fraude en el sistema de salud y el fraude a Medicare en particular son prioridades muy altas y lo seguirán siendo”, dice Leslie Caldwell, líder de la división penal del Departamento de Justicia. Solo este año ocurrió lo siguiente:

• Un hombre de Detroit, Richard Shannon, de 41 años, fue condenado a 86 meses en la cárcel por reclutar a beneficiarios de Medicare para una red de empresas fraudulentas de atención domiciliaria. Shannon reclutó personas de complejos de viviendas subvencionadas y comedores de beneficencia e intercambió dinero en efectivo y drogas por información de pacientes. Los beneficiarios firmaron documentos en blanco por servicios de fisioterapia que nunca se proporcionaron o no tenían justificación médica. Se facturó a Medicare $14.5 millones en reclamaciones fraudulentas.

• Matthew Kolodesh, un residente de Churchville, Pensilvania de 52 años, fue condenado a 176 meses en la cárcel luego que un jurado federal lo declarara culpable de presentar $16.2 millones en reclamaciones fraudulentas a Medicare por servicios de cuidados paliativos a domicilio. Como parte del ardid, enfermeros y supervisores alteraron de manera rutinaria los archivos de los pacientes y modificaron los documentos de enfermería para que los pacientes parecieran más enfermos de lo que lo estaban.

• Robert Glazer, un médico de Los Ángeles de 67 años, fue acusado de asociarse ilícitamente en relación con un ardid de $33 millones en el cual supuestamente firmó recetas médicas y otros documentos para servicios de atención domiciliaria, servicios de cuidados paliativos y equipo médico duradero, como por ejemplo sillas de ruedas motorizadas, que no tenían justificación médica. Las recetas luego supuestamente fueron usadas por empresas de suministros y otras para estafar a Medicare.

• Margarita Grishkoff, una residente de Charlotte, Carolina del Norte de 60 años, fue condenada a 70 meses en la cárcel después de declararse culpable de presentar $28.3 millones en reclamaciones fraudulentas a Medicare por medio de una red de su propiedad con sede en Florida de clínicas de fisioterapia. Grishkoff —una abogada a quien le prohibieron ejercer— y sus cómplices sobornaron a reclutadores de pacientes y dueños de clínicas para obtener información sobre beneficiarios de Medicare y médicos, y usaron la información para elaborar y presentar reclamaciones fraudulentas.

• Andrea Michelle Tellison, de 47 años, residente de Houston, fue condenada a 96 meses en la cárcel luego que un jurado federal la declarara culpable de fraude relacionado con el sistema de salud y robo de identidad. Su empresa, Texas Durable Medical Co., presentó reclamaciones fraudulentas por abrazaderas ortóticas y suministros como sondas nasogástricas. Seis beneficiarios de Medicare atestiguaron en el juicio que no necesitaban ni recibieron las sondas que se facturaron en su nombre.

No cabe duda de que los $6,000 millones ($6 billion) en reclamaciones falsas que se han descubierto en EE.UU. son insignificantes si se tiene en cuenta que el gobierno federal calcula que Medicare pierde hasta $60,000 millones ($60 billion) al año a causa de fraude. Sin embargo, el gobierno evidentemente ha aumentado la presión. Florida, donde viven muchas personas mayores, siempre ha sido líder en generar —y luchar contra— el fraude. Los Departamentos de Salud y Servicios Humanos y de Justicia compartieron con el Bulletin cómo lo hacen.

Miramar

Cada tercer miércoles del mes, agentes federales y fiscales se reúnen en un edificio sin carteles en un complejo de oficinas remoto en esta creciente comunidad del sur de Florida para descubrir estafas contra el programa federal Medicare.

En una sala de conferencias, uno detrás del otro, una docena de equipos de investigadores que forman parte de la sección de Miami del equipo nacional de combate contra el fraude a Medicare se turnan para presentar informes sobre las investigaciones en curso. Un panel de supervisores de la Oficina del Fiscal Federal, el Departamento de Justicia, el FBI y el Departamento de Salud y Servicios Humanos evalúa sus esfuerzos.

La intención de este enfoque sin tregua es mantener la presión sobre los agentes y sobre los autores de los delitos.

“Es una de las cosas fundamentales que logran que funcione el equipo de combate”, dice Ryan Stumphauzer, un exfiscal federal adjunto que formó parte del equipo de combate en Miami del 2007 al 2010. “Debido al abrumador volumen del fraude en el sistema de salud en el sur de Florida, históricamente era fácil que los casos perdieran impulso. Ahora todos se reúnen una vez al mes. Es una manera de responsabilizar a la gente y mantener los casos en movimiento”.

Esto es un gran reto. Medicare sigue atrayendo una variedad de embaucadores y estafadores que no parece tener fin, como expresidiarios y fugitivos, médicos y enfermeros y personas comunes y corrientes, entre ellos inmigrantes para quienes engañar a Medicare se ha convertido en un nuevo tipo de sueño americano. Los funcionarios se enorgullecen del trabajo que hacen pero también son realistas sobre la magnitud de la labor que enfrentan.

“Es como el juego de darle al topo con un martillo”, dice Wilfredo Ferrer, el fiscal federal de Miami. “Hay tanto dinero de por medio, tanto dinero disponible. La gente sigue encontrando cualquier manera que pueda para estafar y robar”.

Escenarios de delitos

Un tipo de estafa popular al principio fue la que hizo un aprendiz de electricista que era propietario de y administraba MV Research, un antiguo proveedor de equipos médicos que antes ocupaba una unidad en el edificio al cual Perez-Aybar fue hace poco.

Él simplemente se robaba los números de identificación de médicos y pacientes por internet o por otras vías ilegales y presentaba reclamaciones falsas que sumaban millones. Los reglamentos de certificación poco estrictos de Medicare permitían que los operadores pudieran tener muy pocos o ningunos gastos generales. La mayoría ni siquiera pedían los suministros que supuestamente vendían, y mucho menos los entregaban.

MV Research ganó dinero facturando por vendas, artículos para la incontinencia y cremas contra llagas, hasta que el Departamento de Salud y Servicios Humanos recibió una llamada de una institución financiera que notó transacciones grandes que parecían sospechosas en una cuenta empresarial. Los agentes buscaron datos de facturación y empezaron a realizar llamadas. El médico que supuestamente recetó la mayoría de los suministros médicos y los pacientes que supuestamente se beneficiaron de ellos nunca habían oído hablar de MV. “Fue toda una farsa”, dice Perez-Aybar. “Nunca compraron nada. Nunca entregaron nada. Se habían robado la información de pacientes y médicos”.

Rick Schmitt, excorresponsal del Departamento de Justicia para el Los Angeles Times y el Wall Street Journal, reside en Maryland.

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Peggy Sposato, una analista de datos, les ha ‘ahorrado miles de millones de dólares a los contribuyentes ella sola’.

Las estafas se están volviendo más grandes y más complejas. Los médicos y otros profesionales se unen a redes de reclutadores que encuentran a beneficiarios de Medicare dispuestos a vender sus números de identificación, que luego se usan para facturar por servicios no existentes. Empresas ficticias lavan el dinero y lo envían a paraísos fiscales en el exterior. Los responsables a menudo se escapan. Sin embargo, estos negocios también tienen una imagen de respetabilidad que puede permitirles pasar inadvertidos por años.

Perez-Aybar señala una tienda de ropa en la Pequeña Habana de Miami, la cual era la sede de un centro de infusiones contra el VIH con 12 oficinas, que contaba con médicos, enfermeros y terapeutas. Resultó ser que los “pacientes” del centro eran beneficiarios de Medicare que recibían sobornos por tratamientos que no tenían justificación médica o que no se proporcionaron. A la larga, la red facturó a Medicare $110 millones en reclamaciones fraudulentas. A pesar de que se enjuició a muchos de los profesionales, los tres hermanos que eran dueños del negocio se escaparon del país y se cree que viven en Cuba.

Tribunal del distrito de Miami

Elsa Capo, una profesora de piano, afronta ahora las consecuencias. La diminuta abuela que viste una chaqueta de lino color verde menta fue procesada formalmente esta primavera por aceptar sobornos a cambio de permitir que una empresa de servicios de atención domiciliaria con sede en Miami usara su número de Medicare. El problema: no estaba confinada a su hogar y no recibió cuidado de salud. Conducía de Tampa a Miami y firmaba registros que declaraban falsamente que había recibido tratamiento. Por lo que hacía, recibió cerca de $1,000 al mes a intervalos por un período de dos años. Se declaró culpable después de que un testigo la grabó con un micrófono oculto cuando regateaba para obtener más dinero y se jactaba sobre su salud.

Capo, de 71 años, es el nuevo rostro del fraude contra Medicare. Aunque quizás no sea popular en lo que a política se refiere, el equipo de combate está resuelto a responsabilizar a personas como ella. “Necesitamos enviar el mensaje que quienes participen de buena gana y permitan que se usen sus números son tan culpables como quienes realizan el fraude al completar el papeleo y presentar la factura”, dice Ferrer, el fiscal federal.

Avergonzada, Capo se disculpó con el tribunal y con familiares y amigos. “Es algo que no se les olvidará nunca jamás a mi familia, a mis hijos, a mis sobrinos y sobrinas y a mis amigos”, dijo a través de un intérprete. “Y lo lamento muchísimo”.

El juez José Martínez ha visto más casos de fraude contra Medicare de lo que le gustaría. “Es algo que es endémico en esta comunidad”, dijo. “Estoy cansado de que me manchen los ladrones y pequeños delincuentes que roban de los mismos programas diseñados para protegerlos”.

Capo recibió un período de prueba de tres años con 180 días de arresto domiciliario. Martínez le dijo que había “esquivado una bala”.

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