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El impacto doloroso de los costosos medicamentos recetados

Los fármacos especializados pueden suponer milagros y sufrimientos.

Sue Trevor - Medicamentos especializados de alto costo

Foto: Minesh Bacrania

A Sue Trevor, que padece de psoriasis, le cuesta cada vez más pagar por los costosos medicamentos que le recetan.

In English l Sue Trevor recuerda casi todos los detalles de ese día, el pasado mes de mayo, cuando se enteró de que el precio del medicamento —ella lo llama "mi medicina milagrosa"— que le habían recetado para el tipo de psoriasis incapacitante que padece se había puesto por las nubes, inalcanzable.

"La farmacéutica me llamó para informarme que mi medicina, Stelara, estaba lista", recuerda Trevor. "Entonces me dijo, 'Quería decirte que ahora tienes un copago' ". Tenía un copago de $1,578 por cada inyección, y le habían recetado cuatro inyecciones al año.

Antes de que Stelara apareciera en el mercado en el 2009, "Había probado todos y no me ayudó ninguno de los demás tratamientos", dice Trevor, que tiene 66 años y vive en Albuquerque, Nuevo México. Se vio obligada a dejar de trabajar por su enfermedad y recibir beneficios por discapacidad del Seguro Social.

Tratarse con Stelara permitió a Trevor volver a trabajar. Pero cuando su plan de seguro médico, Medicare Advantage dejó de pagar por las inyecciones de Stelara en la consulta de su médico, tuvo que empezar a pagar un 20% del costo del medicamento, que se encuentra en el "nivel especial", y aprender a inyectarse ella misma. Trevor pudo pagar por solo un tratamiento, gracias a la ayuda económica que recibió de un grupo sin fines de lucro. Desde entonces, la parte del costo que le corresponde pagar ha aumentado a $2,728 por inyección.

"No sé lo que voy a hacer", dice ella. "No me están negando el medicamento que necesito; solo le han puesto un precio prohibitivo".

Para la mayoría de los estadounidenses, surtir un medicamento recetado supone pasar por la farmacia local y pagar un pequeño copago. Pero para los que necesitan los llamados medicamentos especializados —generalmente fármacos nuevos desarrollados para tratar enfermedades crónicas o complejas— rara vez es tan simple. Es cierto, al darle esperanzas a aquellos pacientes con cáncer, hepatitis C, esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, psoriasis y la artritis reumatoide, para nombrar a solo unas cuantas enfermedades, los medicamentos especializados son los Rolls-Royce de la industria farmacéutica.

Pero estos medicamentos normalmente tienen un precio correspondiente. El medicamento Soliris, por ejemplo, se usa para tratar a dos enfermedades, potencialmente mortales, de la sangre. Tiene un costo anual de unos $440,000. Aunque Soliris es el medicamento recetado más caro de Estados Unidos, muchos más tienen precios igualmente impactantes.

"Existen muchísimos nuevos medicamentos que son excelentes, pero lamentablemente, tantos son tan caros que posiblemente estén fuera del alcance de los consumidores —especialmente de las personas mayores con ingresos fijos—", dice Leigh Purvis, directora de las investigaciones de servicios de salud del AARP Public Policy Institute (Instituto de Políticas Públicas de AARP).

Lo que es más, como factor clave en el aumento de los costos de la atención médica, los medicamentos especializados suponen una carga cada vez mayor para todo el sistema de salud. Diecinueve de los 28 fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos) en el 2013 son medicamentos especializados, el tercer año seguido en el que dichos medicamentos han formado la mayoría de los fármacos aprobados por la FDA. Según CVS Caremark, se prevé que el gasto en medicamentos especializados se más que cuadruplicará para el 2020, alcanzando unos $400 mil millones ($400 billion) —o aproximadamente un 9% de todos los gastos de atención médica del país—.

El panorama altamente cambiante alarma a muchos expertos, incluido John Rother, presidente y director ejecutivo de la National Coalition on Health Care (Coalición Nacional sobre la Atención Médica), que nos advierte sobre "el tsunami de medicamentos costosos que podría, literalmente, llevar el sistema de atención médica a la bancarrota".

Joel Roth depende del costoso medicamento Sovaldi y ribavirin para tratar la hepatitis C.

Foto: Winni Wintermeyer

Joel Roth depende del costoso medicamento Sovaldi y ribavirin para tratar la hepatitis C.

Los desafíos relacionados con los medicamentos especializados se hicieron patente en el 2013 con la introducción de Sovaldi, un medicamento que se ha comprobado cura un 90% de los casos comunes de la hepatitis C, que, si no se trata, puede ocasionar daño hepático, cirrosis, cáncer de hígado y hasta la muerte. Un tratamiento de 12 semanas de Sovaldi (ese es el régimen de tratamiento normal) cuesta $84,000, y se ha calculado que unos 3.2 millones de estadounidenses están infectados; un 75% de ellos son personas mayores.

Uno es Joel Roth, un profesional de informática de 66 años, actor y productor independiente de filmes de San Rafael, California, que ha padecido del virus desde los años 1970. Su médico recomendó un tratamiento doble de Sovaldi y ribavirin, otro medicamento. A Roth le correspondían copagos de $16,000, una pequeña porción del precio de $168,000 de Sovaldi solamente, pero dado que no tenía mucho crédito a su disposición y solo contaba con un saldo módico en su cuenta 401(k), le pareció ser "una situación imposible".

Y, según argumentan algunos expertos, el costo de Sovaldi y otros tratamientos para la hepatitis C podrían suponer una situación imposible para los programas gubernamentales de seguro médico que cubren a tantas personas mayores.

Precios impactantes

La manera en que los planes de seguro determinan los precios de los medicamentos recetados es extremadamente complicada. Normalmente, los fabricantes de los fármacos fijan el precio de venta, y los aseguradores pueden negociar el precio, dependiendo de cuánta competencia tiene el medicamento. Debido a que cada medicamento especializado tiene tan poca competencia, los aseguradores con frecuencia aceptan el precio de venta y cada vez más tratan de cubrir el costo compartiéndolo con los consumidores en sus planes.

Para determinar cuánto debe pagar el consumidor, los planes organizan los medicamentos que cubren en niveles. En el nivel más bajo, podrían requerir un copago fijo de $10 para los medicamentos genéricos. Pero para los medicamentos en el cuarto o quinto nivel —el nivel especial— podrían exigir que los pacientes paguen un porcentaje del costo, tanto como un 33%.

En Medicare, la cifra es mucho más alta. Al más reciente recuento, más del 95% de todos los planes de medicamentos recetados (la Parte D) incluye por lo menos un medicamento en el nivel especial, lo que representa un aumento en comparación con el 50% de los planes en el 2006.  Lo que es más, el porcentaje de medicamentos que se incluyen en el nivel especial de la Parte D está aumentando cada año.

A diferencia de Medicaid y el Department of Veterans Affairs (VA, Departamento de Asuntos de Veteranos), la ley le prohíbe a Medicare usar la fuerza numérica de sus beneficiarios para negociar precios más bajos. En su lugar, las negociaciones las llevan a cabo compañías aseguradoras privadas (que proporcionan la cobertura de medicamentos recetados bajo Medicare), que luego deciden cuáles medicamentos incluir en los planes, sus precios y las reglas para compartir su costo. Una vertiginosa gama de planes se introducen y se eliminan cada año, y cientos más siguen vigentes con reglas y precios actualizados.

Los funcionarios de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) dicen que el nivel especial de la Parte D se diseñó para estimular a los planes a incluir medicamentos costosos. La definición de CMS de "costoso" —unos $600 al mes— no ha cambiado desde el 2008.

Por su parte, las compañías fabricantes de medicamentos dicen que no tienen otra opción sino cobrar altos precios por los medicamentos especializados. Advierten que si no pueden recuperar sus costos de investigación y desarrollo —un promedio de $2.6 mil millones ($2.6 billion) por medicamento, según se ha calculado— los nuevos tratamientos no llegarán al mercado.

"Nuevos medicamentos para tratar la enfermedad de Alzheimer, la hepatitis C y otras enfermedades están a nuestro alcance", dice Jenny Bryant, vicepresidenta principal de política e investigaciones de PhRMA (la asociación de la industria farmacéutica), que cita la tasa de mortalidad del cáncer, que ha disminuido en un 20% en las últimas dos décadas. "Se prevé que el gasto en medicamentos recetados crecerá conforme con el costo total de la atención médica hasta el 2023".

Los fabricantes de medicamentos tampoco pierden tiempo en señalar cuánto gastan —unos $4 mil millones ($4 billion) anuales, según se ha calculado— en programas que les proporcionan a pacientes medicamentos especializados gratuitos o los ayudan a pagar los copagos. Lo cierto es que los programas respaldados por los fabricantes han ayudado a millones de pacientes a pagar por sus medicinas.

Los costosos medicamentos recetados

Los legisladores están instando al Congreso permitirle a Medicare negociar con los fabricantes para conseguir precios más bajos para los medicamentos recetados.

Ese no es el caso, sin embargo, para muchos de los pacientes cubiertos por Medicare. Aunque las personas aseguradas por la Parte D pueden aceptar medicamentos gratuitos de los fabricantes, Medicare prohíbe a los fabricantes ofrecerles cualquier tipo de ayuda con los copagos u otro tipo de ayuda económica. Esta prohibición se debe a la idea de que dicha ayuda podría constituirse como un aliciente ilegal —bajo una ley federal antisoborno— para el uso del medicamento de un fabricante en particular.

Esa regla dejó a Mary Adragna de Warren, Michigan, colgando. Diagnosticada con esclerosis múltiple en el 2011, Adragna comenzó a tomar el medicamento especializado Avonex. Bajo su póliza de Blue Cross Blue Shield, le correspondía un copago mensual de $320, cubierto por Biogen Idec, el fabricante del medicamento.

Pero eso cambió cuando, debido a su discapacidad, Adragna se cambió a Medicare (eligió un plan tipo Medicare Advantage de Blue Cross Blue Shield) y su médico reemplazó el Avonex con Tecfidera, otro medicamento especializado de Biogen Idec. Su copago aumentó a $620, pero no le permitieron aceptar la ayuda del fabricante del medicamento.

Medidas para exigir la transparencia

Los programas de ayuda para pacientes, sean de los fabricantes de medicamentos u organizaciones benéficas, no son suficientes para ayudar al cada vez mayor número de personas a las que se les recetan medicamentos especializados. Son muchos los esfuerzos que se están llevando a cabo para cambiar la situación. La National Coalition on Health Care (Coalición Nacional para el Cuidado de la Salud) —compuesta de más de 80 sociedades médicas, proveedores de atención médica, aseguradores y otros grupos— ha iniciado la Campaign for Sustainable Rx Pricing (Campaña para la sostenibilidad de los precios de los medicamentos recetados) para centrar la atención sobre lo que denomina los precios "insostenibles y abusivos" de algunos de los medicamentos especializados.

Algunos estados han tomado medidas en la misma línea. Por lo menos seis han adoptado legislación que de alguna forma limita cuánto se les puede exigir pagar a los consumidores por los medicamentos especializados. Y un proyecto de ley en el Congreso establecería nuevos límites en los niveles especiales de los planes privados de seguros médicos.

Quizás lo más importante para las personas aseguradas por Medicare es que algunos legisladores del Capitolio también están instando al Congreso permitirle a Medicare negociar con los fabricantes para conseguir precios más bajos para los medicamentos recetados.

También hay quienes exigen que los fabricantes actúen con transparencia. Karen Ignagni, presidenta y directora ejecutiva de America's Health Insurance Plans, dice que se les debe exigir a los fabricantes de medicamentos publicar lo que gastan en investigación, desarrollo y mercadotecnia, de la misma manera en que se les exige a los aseguradores divulgar lo que gastan en la atención médica y costos administrativos.

"No existe la transparencia en el costo de la fabricación de estos fármacos", dice Purvis de AARP. "¿Cuándo llega a ser especulación? En este momento, sencillamente no hay forma de saber".

Por ahora, siguen llegando al mercado nuevos medicamentos especializados. Joel Roth está pendiente de uno para tratar el virus de la hepatitis C. Tras lograr superar su "situación imposible" y tratarse con Sovaldi, el medicamento cumplió con sus expectativas. "Me pasé seis meses sin mostrar señas del virus", dice Roth. "Mi piel se mejoró. Todos me decían, 'Dios mío, te ves bien' ".

Pero pronto después de dejar de tomar Sovaldi, dice Roth, "el virus regresó".

Ahora está disponible Harvoni, que combina el Sovaldi y el medicamento ledipasvir en una sola pastilla. Con un precio de más de $1,150 por pastilla, el tratamiento de 12 semanas cuesta casi $13,000 más que el tratamiento de Sovaldi.

"Es prácticamente el santo grial", dice Roth. "Voy a tener que tomarlo". Pronto, Roth nuevamente tendrá que negociar una enorme carga económica.

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