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Nuevas estafas a Medicare se propagan por EE.UU.

Investigadores rastrean patrones de fraudes multimillonarios.

Guante sobre documentos confidenciales

Jeff Wilson

Los autores de los delitos están constantemente tratando de idear nuevas estafas a Medicare.

In English | El otoño pasado un representante de ventas por teléfono marcó el número de trabajo de Ryan Stumphauzer en Miami. "¿Tiene usted 65 años o más? ¿Padece de dolor crónico?", preguntó el representante que intentaba conectar a Stumphauzer con un médico que le recetaría una crema tópica para el dolor, por la cual el gobierno pagaría. "Todo lo que necesitamos es su número de Medicare".

Pero dieron con la persona equivocada. Ryan Stumphauzer tiene solo 39 años. Lo que es más, es abogado y, antes de iniciar su práctica privada, fue subjefe de la unidad de fraude en la atención médica de la oficina del fiscal federal en el sur de Florida.

Este tipo de ofertas no solicitadas "son un 1,000% una señal de alerta", explica Stumphauzer, quien de inmediato notificó al FBI. "Los profesionales de atención médica legítimos no andan buscando clientes". Tampoco recogen números de Medicare por teléfono.

La experiencia de Stumphauzer es indicativa de cuán descarados pueden ser los estafadores, buscando víctimas indiscriminadamente. ¿Por qué son tan atrevidos? Tal vez porque los márgenes de ganancia en medicamentos aparentemente inocuos pueden ser altos. Las cremas de uso tópico para el dolor pueden tener un precio para Medicare que supera los $260 por tubo. Los médicos inescrupulosos en complot con farmacéuticos o proveedores médicos corruptos les recetan cremas en exceso a los pacientes. El médico, el farmacéutico o el proveedor le facturan a Medicare, y luego se dividen la ganancia como mejor les parezca. A veces, incluso sustituyen una crema barata para el dolor en vez del producto real.

Esta estafa ilustra una característica básica del fraude a Medicare: como un virus pernicioso, está en constante evolución, lo que mantiene a los investigadores ocupados en su intento por mantenerlo bajo control.

Siempre una nueva estratagema

"Están [siempre] buscando otras estafas", explica Dennis Jay, director ejecutivo de la Coalition Against Insurance Fraud con sede en Washington. "Hay demasiado dinero de por medio para que desistan de hacerlo". Cuando las investigaciones se intensifican en un tipo de fraude a Medicare —como ocurrió con las sillas de ruedas motorizadas y los suplementos nutricionales— los estafadores cambian de estrategia y diseñan una nueva estratagema.

Tal como lo resume Jennifer Leonard, una agente del FBI a cargo de la oficina local de Washington: "Los estafadores se transforman". Ejercen su actividad ilegal por teléfono y de muchas otras maneras. Una estafa funciona en una región del país, y luego la adoptan los delincuentes en otros sitios. La mejor manera de protegerse de ser víctima es estar al tanto de los tipos de fraude más recientes que surgen por todo el país. La siguiente es una muestra de las estafas a Medicare que actualmente atraen la atención de los expertos antifraude.

Un fraude sencillo de morder el anzuelo que está de moda en Texas —a través de ventas telefónicas, comerciales de televisión y vendedores agresivos de puerta a puerta— consiste en un "kit para la artritis" para todo propósito. Está dirigido a los beneficiarios de Medicare. Se les promete alivio de las molestias crónicas en las articulaciones gracias a lo último en aparatos ortopédicos de alta tecnología y peso liviano para la osteoartritis, especialmente diseñados para problemas de rodillas, espalda, tobillos, manos y codos. "En lugar de ello recibes un montón de soportes de Velcro para las rodillas y los tobillos" dice Micky Heidrich Moore, miembro voluntario del Senior Medicare Patrol, un programa de educación pública federal. Mientras tanto, el proveedor del kit le factura a Medicare $3,000 por aparatos ortopédicos y férulas de última tecnología.

Las estafas de atención médica en el hogar, las cuales Moore ha visto en el sur de Texas, están proliferando por todo el país.

Solo en abril, los fiscales federales obtuvieron condenas penales contra defraudadores de atención médica en el hogar en Luisiana, Michigan e Illinois. La nueva estrategia es inscribir a clientes en servicios que van desde terapia física hasta asistencia con la cocina y la limpieza. Las empresas cobran a Medicare por servicios de nivel profesional pero proporcionan una atención de muy bajo nivel o ningún servicio. "Lo que me sigue sorprendiendo es la creatividad de los estafadores", dice Moore. "Los estafadores son las personas más creativas del planeta, solo superados por los piratas informáticos".

Los centros de salud mental falsos dirigidos a adultos mayores están apareciendo en algunas comunidades, dice Diane Cutler, agente especial de supervisión en la rama de Investigaciones de la Oficina del Inspector General del Department of Health and Human Services (HHS, Departamento de Salud y Servicios Humanos) de Estados Unidos. Algunos son tan solo clubes sociales de fachada, pero los operadores le facturan a Medicare por consejería psicológica fantasma e incluso conspiran con compañías de ambulancias para facturar por transportes innecesarios. Se cree que los fraudes de los centros de salud mental comunitarios se originaron en Miami, que es el epicentro para el fraude a Medicare, dice Cutler. Desde entonces, han surgido en Texas, Luisiana y Michigan. "El fraude es de naturaleza migratoria", nos dice.

John Fullerton, un internista geriátrico en San Francisco que trabaja como experto para el gobierno en la persecución del fraude y el abuso a Medicare en clínicas de California, dice que las formas populares de abuso a Medicare que él investiga tienen que ver con médicos y farmacéuticos que recetan innecesariamente medicamentos recetados de "alto valor" (o presentan recetas médicas falsas) y exámenes de diagnóstico sofisticados injustificados conforme a la Parte D de Medicare. Fullerton dice que el público no entiende el grado de confabulación que hay detrás de la mayoría de las estafas a Medicare. "Son sofisticados. Implican múltiples ciudades. Es coordinado. Es igual a la delincuencia organizada", afirma. "No hay otra manera de definirlo".

Brooklyn encabeza a la nación "de lejos" en la facturación de terapias físicas, dice Scott Lampert, investigador principal para el inspector general del HHS, en Nueva York, y estas cifras son impulsadas por reclamaciones frívolas. Por ejemplo, un médico o fisioterapeuta pícaros le darán a un paciente un hidromasaje —que Medicare no considera un tratamiento reembolsable— y le facturarán a Medicare entre $100 y $150 por terapia física. Algunos pacientes reciben este tratamiento casi todos los días, y algunos reciben $20 por su silencio en cada sesión. "Tenemos un grupo de beneficiarios profesionales", dice Lampert.

Un juego de números en expansión

Este universo de chanchullos con Medicare —que también abarca las tiras reactivas para diabéticos y cuidados de enfermería en centros paliativos— es cada vez más grande. Los estimados conservadores ascienden a un total de aproximadamente $60,000 millones ($60 billion) al año en fraudes misceláneos, aproximadamente el 10% de los gastos totales del programa. Sin embargo, Malcolm Sparrow, profesor de la Kennedy School of Government de Harvard University, ha venido siguiendo el fraude a Medicare por más de 20 años y cree que el índice de fraude "fácilmente podría ser incluso del 20 o 30%". Señala que Medicare se considera una presa tan fácil que "algunas de las pandillas callejeras en Los Ángeles están ahora involucradas en el fraude de atención médica". Ryan Stumphauzer, exfiscal federal de fraude, dice que "el problema es más grande de lo que la gente imagina".

El juego de números favorece las artimañas. Medicare pagó $247,000 millones ($247 billion) en servicios varios a pacientes ambulatorios en el 2013. Cada mes unos 18,000 nuevos proveedores —desde hogares de ancianos hasta farmacéuticos y fisioterapeutas— ingresan en el sistema. Todos los días Medicare procesa aproximadamente 4.4 millones de reclamaciones, la mayoría de las cuales por ley se deben pagar dentro de un plazo de 30 días. No hay tiempo para una supervisión rígida; solo el 3% de todas las reclamaciones se verifican individualmente por parte de personal de Medicare.

Policia antifraudes y evidencia sobre una mesa

Jeff Wilson

Aunque los equipos de fuerza contra el fraude a Medicare operan en nueve ciudades, todavía no son suficientes.

Aumenta la presión con HEAT

La buena noticia es que la iniciativa del gobierno federal HEAT (las siglas para el equipo de acción para la prevención del fraude en la atención médica) ha demostrado ser muy eficaz. Es un esfuerzo conjunto del Departamento de Justicia y del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Los equipos de investigación de las fuerzas contra el fraude a Medicare ahora operan en nueve ciudades: Miami, Tampa, Baton Rouge, Los Ángeles, Detroit, Brooklyn, Houston, Dallas y Chicago. ¿Cuál es la principal crítica de los equipos de fuerza contra el fraude? Que no son suficientes.

Desde el 2007, las operaciones de las fuerzas contra el fraude han presentado cargos contra casi 2,100 acusados ​​responsables de más de $6,500 millones ($6.5 billion) en facturaciones falsas a Medicare. Las fuerzas contra el fraude inicialmente se concentraron principalmente en equipos médicos duraderos cotizados a altos precios, en particular, las sillas de ruedas y escúteres motorizados, que se habían convertido en una especie de moda de fraude. Los médicos aceptaban sobornos de parte de distribuidores para recetar sillas eléctricas para pacientes sanos y ambulatorios. Los distribuidores, a su vez, entregaban sillas de ruedas sencillas, pero enviaban a Medicare facturas por modelos que costaban miles de dólares más. A medida que las fuerzas contra el fraude empezaron a ejercer presión, el gasto anual de Medicare en sillas motorizadas declinó precipitadamente, de $686 millones en el 2007 a $190 millones en el 2013.

Aunque se está depurando mucho el sistema, nadie abriga la ilusión de eliminar por completo el fraude a Medicare. "Es donde está el dinero", dice Jennifer Leonard del FBI. "Es una industria en crecimiento para los oportunistas".

El futuro de la detección del fraude supuestamente se encuentra en la evolución del análisis de datos, que debería permitir identificar rápidamente la actividad sospechosa en la facturación a Medicare e identificar a los delincuentes.  Pero Dennis Jay de la Coalition Against Insurance Fraud predice que la batalla no se ganará sin un componente sustancial de concienciación pública. Una gran mayoría de estadounidenses tiene que darse cuenta de que el fraude a Medicare no es un delito sin víctimas, que se trata de un contrato social que cada ciudadano tiene la obligación de preservar y proteger.

"Los verdaderos ahorros en todo esto no es la tecnología para atrapar a la gente", dice Jay. "Es convencer a la gente para que nunca cometa fraude".

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