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Glosario de la Parte D de Medicare

Significados de términos y frases comunes de la Parte D.

In English l La Parte D de Medicare está repleta de términos con los que te puedes topar al tratar con tu plan de medicamentos. Aquí encontrarás los significados de términos y frases más usados en la Parte D, ordenados alfabéticamente. Las palabras en cursiva dentro de las definiciones indican que las mismas están explicadas en otro lugar dentro del glosario.

Período anual de inscripción abierta: Siete semanas, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, durante las cuales puedes cambiarte a otro plan de la Parte D para el año siguiente, o inscribirte en el programa por primera vez en determinadas circunstancias. (También se lo llama período de elección anual).

Aviso de cambio anual: La carta que tu plan de la Parte D te debe enviar en septiembre de cada año explicando específicamente cómo cambiarán sus costos y beneficios para el año siguiente.

Proceso de apelaciones: Cinco niveles sucesivos de apelación que permiten que los beneficiarios de la Parte D cuestionen aquellas decisiones del plan con las que no estén de acuerdo. Un beneficiario podrá debatir su caso a través de uno o más de estos niveles, a partir del momento en que un plan le haya denegado una solicitud de excepción de cobertura o pago.

Medicamentos de marca: Medicamentos protegidos por patentes que otorgan a sus fabricantes derechos exclusivos de comercialización por varios años, durante los cuales el precio del producto se mantiene alto. Cuando vencen las patentes, se les permite a otros fabricantes vender copias genéricas (genéricos) a precios más bajos.

Cobertura catastrófica: El nivel de cobertura en el que Medicare cubre casi todos tus costos luego de que hayas superado el período sin cobertura y gastado una determinada cantidad de dinero de tu bolsillo en un año.

Coseguro: Un porcentaje (por ejemplo, el 25%) del precio que te corresponde pagar a ti por cada medicamento recetado.

Copago: Una suma fija (por ejemplo, $25) que te corresponde pagar a ti por cada medicamento recetado.

Cobertura: El importe que paga tu plan de tus costos en medicamentos.

Período sin cobertura ("doughnut hole"): Es la brecha entre la cobertura inicial y la cobertura catastrófica, un período en el se te solía exigir que pagaras el 100% del costo de tus medicinas si no tenías una cobertura para medicamentos adicional. Sin embargo, a partir del 2011, una cláusula de la Affordable Care Act (Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio) del 2010 comenzó a reducir progresivamente el período sin cobertura. En el 2013, durante este período, se otorgaron descuentos del 52.5% sobre medicamentos de marca y del 28% sobre genéricos. Con el correr del tiempo, estos descuentos irán aumentando hasta que, para el 2020, pagarás no más del 25% del costo de cualquier medicamento que adquieras durante el período sin cobertura. Caes en el período sin cobertura siempre y cuando tu gasto total en medicamentos supera una cantidad estipulada en el año.

Restricciones de cobertura: Tu plan exige que pidas autorización antes de resolver si cubrirá o no determinados medicamentos. Las restricciones incluyen: autorización previa, límites de cantidad y terapia escalonada.

Cobertura acreditable: Cobertura para medicamentos ofrecida por terceros y que es considerada, por lo menos, tan buena como la cobertura estándar de Medicare. Si tienes una cobertura acreditable (por ejemplo, de un plan a cargo de un empleador o de un sindicato, o beneficios para veteranos o militares retirados) no necesitas inscribirte a la Parte D, pero es prudente que verifiques que tu cobertura es acreditable.

Deducible: El importe que pagas antes de que tu cobertura entre en vigor cada año.

"Doughnut hole": Véase Período sin cobertura.

Solicitud de excepción (o determinación de cobertura): Un pedido que le haces a tu plan, solicitando que cubra un medicamento que necesitas y que no se encuentra en la lista de medicamentos aprobados del plan o que está sujeto a restricciones de cobertura. Para lograr la excepción, necesitas el respaldo de tu médico, quien deberá explicar por qué el medicamento recetado es necesario para tratar tu enfermedad. Si tu solicitud es denegada, puedes procurar su revisión a través del proceso de apelaciones. Las excepciones y el proceso de apelaciones también pueden ser utilizados para asuntos relacionados con pagos, por ejemplo, si tu plan no te reintegra un dinero que te adeuda dentro de un plazo establecido o prudencial.

Ayuda adicional ("Extra Help"): Un programa especial, dentro de la Parte D, que brinda cobertura permanente y a bajo costo a aquellas personas de ingresos limitados que cumplan los requisitos al efecto.

Lista de medicamentos aprobados (lista de medicamentos preferidos): También conocida como “formulario” o vademécum, esta lista contiene los medicamentos que cubre un plan de la Parte D.

Precio total de un medicamento: El precio que un plan de la Parte D ha negociado con los fabricantes. Este precio rebajado generalmente es menor que el que le pagarías a un minorista fuera de tu plan. Es el importe que pagas si aun no has alcanzado el deducible o te encuentras dentro del período sin cobertura, salvo que cuentes con cobertura adicional.

Genéricos: Medicamentos que tienen el mismo efecto médico que los fármacos de marca, pero que suelen costar menos.

Prima de la Parte D para personas de ingresos más elevados:  Un recargo que pagas por encima de la prima regular de tu plan de la Parte D si el ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés) registrado en tus declaraciones de impuestos es superior a los $85,000 (para solteros) o $170,000 (para parejas casadas que presentan declaraciones conjuntas).

Cobertura inicial: El importe que paga tu plan después de que hayas alcanzado el deducible (si el plan lo tiene) y antes de entrar en el período sin cobertura.

Período de inscripción inicial: El período de siete meses que tienes para inscribirte en Medicare cercano a la fecha de tu cumpleaños número 65; o si eres más joven pero estás discapacitado, la fecha cercana a cuando recibes el pago número 25 por incapacidad del Seguro Social.  Si no tienes ninguna otra cobertura acreditable, también deberías usar este período para inscribirte en un plan de la Parte D.

Penalidad por inscripción tardía: Es el importe adicional que pagas en tus primas si no te inscribiste en un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare la primera vez que fuiste elegible para ello, salvo que ya tengas una cobertura acreditable provista por un tercero.

Servicio de envío por correo: Una opción que ofrecen la mayoría de los planes de la Parte D, que te permite recibir una provisión o suministro de medicamentos para 90 días por correo postal.

Medicaid: El programa estatal-federal que ofrece atención médica a bajo costo para personas de ingresos limitados que reúnan ciertos requisitos. (El programa tiene distintos nombres en algunos estados, como, por ejemplo, MediCal en California, MassHealth en Massachusetts, TennCare en Tennessee). Cualquier persona que resulte elegible tanto para Medicare como para Medicaid recibirá un plan para medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y será automáticamente elegible para Ayuda adicional.

Planes Medicare Advantage: Planes de salud privados que ofrecen una alternativa a Medicare tradicional. Podrán ser planes de organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), de organizaciones de proveedores preferidos (PPO), planes privados de pago por servicio (PFFS), planes para personas con necesidades especiales (SNP) o de cuentas de ahorros para gastos médicos (MSA).

Planes para medicamentos de Medicare: Planes de seguro privados aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicamentos recetados dentro del programa Parte D. Pueden ser planes independientes (o “stand-alone”), que solo proveen cobertura para medicamentos recetados, o planes Medicare Advantage, que cubren cuidados médicos y medicamentos recetados en un mismo paquete.

Parte D de Medicare: El nombre oficial del programa de cobertura para medicamentos.

Buscador de planes para medicamentos de Medicare: Una herramienta en línea disponible en el sitio web de Medicare que, con solo ingresar tu Código Postal y algunos detalles de tus medicamentos, te permite comparar directamente planes de la Parte D, para que encuentres el que más te convenga.

Programas de ahorros de Medicare: Programas estatales también subvencionados por el Gobierno federal, que cubren total o parcialmente los gastos de bolsillo de Medicare para aquellas personas de ingresos limitados que resulten elegibles al efecto. Si tus primas de la Parte B de Medicare son cubiertas en virtud de alguno de estos programas, podrás acceder automáticamente al programa Ayuda adicional de la Parte D.

Medigap: Seguro privado complementario que cubre muchos gastos de bolsillo en las partes A y B de Medicare, pero no en la Parte D.

Límite de gastos de bolsillo: Un importe, que se establece cada año, que te libra del período sin cobertura y te hace elegible para la cobertura catastrófica de bajo costo, si tus gastos en medicamentos alcanzan esa cantidad en un año dado. Cualquier gasto que hayas realizado de tu bolsillo por tus medicamentos desde el comienzo del año se considera a los efectos del límite, y, en su conjunto, se conocen como costos reales de bolsillo.

Gastos de bolsillo: Lo que gastas en medicamentos de tu propio dinero.

Farmacias de la red del plan: Farmacias en las que puedes usar la tarjeta de tu plan para comprar tus medicamentos. Algunas son farmacias preferidas, donde tus medicamentos pueden costar menos. Salvo en situaciones especiales, el comprar tus medicamentos en farmacias por fuera de la red de tu plan cuesta más; tal vez tengas que pagar hasta el 100% de su valor.

Medicamentos preferidos: Los medicamentos que tu plan prefiere que uses (entre varios utilizados para tratar la misma enfermedad), porque ha negociado un buen descuento con los fabricantes. Los medicamentos preferidos suelen tener copagos más bajos que los no preferidos dentro del mismo nivel de cargos de un plan.

Farmacias preferidas: Las farmacias minoristas que tu plan prefiere que utilices porque ha negociado con ellas ciertas condiciones, como, por ejemplo, cargos más bajos. Comprar tus medicamentos en las farmacias preferidas de la red de tu plan te costará bastante menos que hacerlo en las demás.

Prima: El importe que le pagas cada mes a un plan para medicamentos por su cobertura. (Véase también: Prima de la Parte D para personas de ingresos más elevados).

Autorización previa: Una restricción de cobertura sobre un medicamento, lo que significa que debes recibir la autorización del plan antes de que el mismo cubra dicho producto. Podrás presentar una solicitud de excepción junto con una declaración de tu médico explicando por qué el medicamento prescrito es necesario para tratar tu enfermedad.

Límites de cantidad: Una restricción de cobertura sobre un medicamento que significa que el plan no cubrirá un determinado fármaco en las dosis o cantidades prescritas sin autorización expresa del plan. Podrás presentar una solicitud de excepción junto con una declaración de tu médico explicando por qué el medicamento prescrito es necesario para tratar tu enfermedad.

Área de cobertura: Zona geográfica cubierta por tu plan de la Parte D. El área de cobertura de cualquier plan independiente es un estado completo o, a veces, un grupo de estados. El área de cobertura de un plan Medicare Advantage puede ser un código postal, un condado, un grupo de condados, un estado o un grupo de estados. Sea cual fuere el tipo que elijas, deberás vivir dentro del área de cobertura del plan en el que te quieras inscribir. En muchos casos, el área de cobertura del plan determinará el valor de tu prima, los copagos y beneficios.

Período de inscripción especial: Período de tiempo para inscribirte en un plan de la Parte D o cambiar de plan, por fuera de tu período de inscripción inicial o del período anual de inscripción abierta: por ejemplo, si te mudas fuera del área de servicio de tu plan actual; si te mudas a o de un hogar de ancianos; pierdes la cobertura acreditable de un empleador o sindicato; regresas a Estados Unidos después de vivir en el extranjero o sales de prisión.

Planes independientes para medicamentos (o "stand-alone"): Planes de la Parte D que brindan solamente cobertura para medicamentos y que generalmente se usan junto con los beneficios médicos de Medicare tradicional.

Cobertura para medicamentos estándar de Medicare: La cobertura mínima que exige la ley. Los planes pueden ofrecer mejores beneficios y costos más bajos.

Programas estatales de asistencia farmacéutica: Programas ofrecidos en algunos estados para ayudar a la agente a afrontar los gastos de medicamentos recetados. Algunas coberturas integrales (“wrap around") de la Parte D ofrecen beneficios adicionales y menores costos para los residentes del estado que resulten elegibles según sus ingresos.

Terapia escalonada: Una restricción de cobertura que significa que el plan exige que pruebes un medicamento menos costoso antes de resolver si cubrirá o no el que te hayan recetado. Podrás presentar una solicitud de excepción junto con una declaración de tu médico explicando por qué el medicamento que te ha  recetado es necesario para tratar tu enfermedad y que ya has probado fármacos alternativos que no han resultado ser tan efectivos como el prescrito.

Seguridad de ingreso suplementario (SSI): Un programa federal que provee un ingreso a personas de 65 o más años, y a ciegos y/o discapacitados. Si recibes pagos de SSI, estás automáticamente habilitado para acceder al programa Ayuda Adicional de la Parte D.

Niveles de cargos: Diferentes niveles de copagos que se aplican a los medicamentos y que van desde los más económicos (usualmente genéricos), pasando por los de precio medio (normalmente medicamentos de marca “preferidos”) y alto (productos de marca “no preferidos”), hasta los más caros (medicamentos poco comunes y muy costosos). Los cargos para cada nivel varían entre los distintos planes. Tu copago dependerá de en qué nivel o categoría haya sido ubicado el medicamento por tu plan.

Costo total en medicamentos: Lo que pagas tú más lo que paga el plan por tus medicamentos.

Medicare tradicional: El programa original de pago por servicio de Medicare, donde recibes tus beneficios médicos directamente de Medicare y no a través de un plan Medicare Advantage.

Costos reales de bolsillo (TrOOP): Los pagos que se consideran a los efectos del límite de gastos de bolsillo que te quita del período sin cobertura y activa la cobertura catastrófica, si tus gastos en medicamentos llegan a ese rango en un año. Estos pagos incluyen tu deducible, copagos en el período de cobertura inicial y cualquier importe que hayas pagado por tus medicamentos durante el período sin cobertura —aunque no las primas— desde el comienzo del año. También incluye descuentos sobre medicamentos de marca provistos por los fabricantes dentro del período sin cobertura.

Patricia Barry escribe la columna de AARP “Consulta a la Sra. Medicare” y es la autora de Medicare for Dummies (Wiley/AARP, octubre del 2013).

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